ходе собственно военных действий или несчастных случаев погибло больше европейских солдат, чем в результате болезней. Противоположным экстремальным примером является завоевание Мадагаскара в 1895 году, когда около шести тысяч французских солдат полегли от малярии и только двадцать человек погибли в боях[748]. Начало новой эпохе за пределами Европы было положено в ходе Русско-японской войны 1904–1905 годов. Благодаря регулярным прививкам и наличию санитарных и медицинских мер японским властям удалось сократить свои потери от заболеваний. Количество умерших от заболеваний составляло только четверть погибших в бою солдат[749]. Находясь изначально в слабой позиции, развивающееся японское военное государство могло надеяться на успех только при бережном отношении к своим ограниченным материальным и человеческим ресурсам. На XIX век, однако, пришлось и начало конца «старого порядка» в медицине, начались процессы, которые при всем их непостоянстве и неустойчивости можно назвать прогрессом. В данном переходе можно примерно выделить три основных аспекта, которые были характерны для следующих друг за другом фаз развития.
Первый аспект касается, во-первых, подавления оспы благодаря распространению вакцинации по Дженнеру, а также, во-вторых, успешной профилактики и терапии заболеваний малярией с помощью алкалоидов, которые вырабатываются из коры хинного дерева. Смертность от малярии снижается начиная с 1840 года, и особенно после 1854-го, по меньшей мере среди европейского населения в тропиках, что становится важной предпосылкой для завоевания новых территорий в южных широтах[750]. До возникновения микробиологии два эти достижения были единственными медицинскими инновациями глобального значения.
Второй аспект – научная лабораторная медицина, с возникновением которой связана деятельность Роберта Коха и Луи Пастера, – представляет собой одну из великих инноваций эпохи. Первых крупных успехов лабораторная медицина достигла в 1870‑х годах, а на протяжении следующих десятилетий она зарекомендовала себя как самостоятельная отрасль знания. Но потребовалось еще какое-то время, прежде чем были найдены эффективные методы профилактики и массовые средства лечения многих болезней, причины которых были теперь установлены. Кроме того, необходимость лабораторных исследований долгое время оставалась спорным вопросом среди западной общественности. Эти сомнения выражались в борьбе против медицинских экспериментов на животных (вивисекция)[751].
В промежутке между двумя этими вехами в истории медицины, так сказать, между моментом Дженнера и моментом Пастера, развернулась другая фаза развития, связанная с третьим аспектом, ознаменовавшим триумф скорее практики, чем теории. С ним связаны в первую очередь имена социальных реформаторов и практиков медико-санитарной сферы, а не исследователей, работающих за микроскопом[752]. Речь идет о санитарном движении, которое началось в середине столетия в Западной Европе и Северной Америке и вскоре распространилось во многих частях мира. Еще задолго до научного доказательства причинно-следственных связей опытным путем было установлено, что более благоприятные условия для жизни существуют в чистой городской среде, то есть при наличии чистой питьевой воды, канализации, организованной уборки нечистот и уличного мусора (в XIX веке это значило очищение улиц от органического мусора, то есть от золы и конского навоза). К этому убеждению эксперты пришли еще до того, как появилась возможность определять степень чистоты воды с помощью бактериологического анализа.
Третий аспект перехода от «старого порядка» к новому касается принципиальной установки, изменение которой было возможным на базе местных культурных основ и не зависело от правильного понимания последних теорий из Европы. Общества, проявившие соответствующую волю и обладавшие необходимыми финансовыми ресурсами для улучшения условий жизни городских жителей и обеспечения военнослужащих, снижали уровень смертности. Тем самым они увеличивали свою экономическую и военную мощь. Различный опыт в борьбе с болезнями мог влиять на распределение веса среди отдельных стран и регионов на международном уровне. Мировые санитарные реформы, или так называемая «гигиеническая революция», стали значительным прорывом в истории XIX века. Они начались после 1850 года в Западной и Северной Европе и, пожалуй, не завершились до сих пор. Санитарно-гигиенические меры быстро внедрялись в некоторых областях Индии, затем в восточных регионах Центральной Европы и постепенно в России. Начиная с 1930‑х годов санитарное движение достигло Бразилии, Ирана и Египта[753]. Данный процесс было бы легко интерпретировать как непосредственное следствие промышленной революции и научных открытий эпохи. Однако увеличение национального дохода и рост научной экспертизы не отражаются напрямую на повышении уровня здоровья общества, продолжительности и качестве жизни населения. Скорее, должно было произойти изменение господствующих представлений: готовность не воспринимать болезни как божью кару или наказание за индивидуальные или коллективные ошибки, то есть освобождение медицинской картины мира от уз морали. По мере того как на эпидемии сказывались публичные меры борьбы с ними, в общественности росла поддержка государственных инициатив, нацеленных на устройство системы здравоохранения. Решительным новшеством, сначала в таких городах, как Лондон и Нью-Йорк, стало внедрение сети локальных отделов здравоохранения, находящихся под центральным управлением, но обладавших свободой действия на местном уровне. Население теперь ожидало от городских властей регулярного снабжения чистой питьевой водой и организованного вывоза вызывающего омерзение мусора с улиц города. Потребители были, в свою очередь, готовы платить за предоставление услуг, оказывающих положительное влияние на их здоровье.
Борьба с тропическими заболеваниями, которые встречаются в особых климатических условиях экваториальных широт, шла в XIX веке с меньшим успехом, чем с некоторыми болезнями, которые поражали население европейских регионов. Оздоравливать жизненные пространства негородского типа было сложнее и дороже, чем территории города, тем более в тропических условиях. Отставание тропической медицины было обусловлено рядом факторов. Во-первых, возможности колониальной медицины были в целом ограниченными. Хотя ей удалось достичь определенных успехов в борьбе с сонной болезнью[754], у нее отсутствовали ресурсы для уничтожения источников многих других заболеваний. Во-вторых, мероприятия по устранению промежуточных причин тропических болезней, как осушение болот, были связаны с большими расходами, для обоснования которых нужны были веские аргументы. Только в 1879 году появилась окончательная уверенность в том, что укусы насекомых действительно переносят инфекционные болезни. Объем расходов, необходимых для подобных мероприятий, не могли покрывать доходы соответствующих регионов даже при использовании инструментов колониального налогообложения. В-третьих, сложно было прервать замкнутый круг недостаточного питания и отсутствия устойчивости к болезням, чего, к счастью, удалось избежать на территории Европы и Северной Америки. Многое говорит о том, что в результате глобального процесса борьбы с инфекционными болезнями биологическая и экономическая нагрузка на умеренные зоны земного шара снизилась быстрее, чем это произошло на территории тропиков. Климат сам по себе не определяет экономические возможности региона и не отменяет власти общественных и политических факторов. При этом нельзя отрицать, что в тропических странах нагрузки на физическое здоровье были выше, чем в умеренных широтах. В жарких странах это привело к экологическому фатализму, который умерял надежды на будущее развитие[755]. Сложно