поэтому спонтанная ремиссия, как это произошло с Джеймсом ДеАнджело, так редка. Идея ACT заключается в том, чтобы завалить рак огромным количеством целевых Т-клеток, как бы дополнив армию бригадой обученных убийц.
Существует два способа проведения ACT. Во-первых, мы можем взять образец опухоли пациента и выделить те Т-клетки, которые действительно распознают опухоль как угрозу. Они называются опухолеинфильтрирующими лимфоцитами (TILs), но их может быть всего несколько миллионов, что недостаточно для полноценной борьбы с опухолью. Если извлечь TILs из организма и умножить их в 1000 раз или около того, а затем снова ввести их пациенту, можно ожидать гораздо лучшего ответа. В качестве альтернативы Т-клетки могут быть получены из крови пациента и генетически модифицированы для распознавания его конкретной опухоли. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, но самое интересное заключается в том, что ACT фактически означает разработку нового, индивидуального противоракового препарата для каждого пациента.
Очевидно, что это дорогостоящее предложение и очень трудоемкий процесс, но он многообещающий. Принципиальное доказательство уже есть, но необходимо проделать еще много работы, чтобы не только повысить эффективность этого подхода, но и дать нам возможность более широко и легко применять это лечение. И хотя поначалу стоимость может показаться непомерно высокой, я хотел бы отметить, что обычная химиотерапия также очень дорога, а ремиссии от нее почти никогда не бывают постоянными.
Одна из поразительных особенностей иммунного лечения рака заключается в том, что когда оно работает, оно действительно работает. Нередко после химиотерапии у пациентов с метастатическим раком наступает ремиссия. Проблема в том, что она практически никогда не длится долго. Рак почти всегда возвращается в той или иной форме. Но если пациенты все-таки отвечают на иммунотерапию и достигают полной ремиссии, они часто остаются в ремиссии. От 80 до 90 процентов так называемых полных реципиентов иммунотерапии остаются свободными от болезни через пятнадцать лет. Это необычайно много - гораздо лучше, чем краткосрочный, пятилетний временной горизонт, на котором мы обычно объявляем о победе в традиционном лечении рака. Мы не решаемся использовать слово "излечение", но у пациентов, которые отвечают на иммунотерапию, можно предположить, что рак практически исчез.
Важное послание заключается в том, что надежда есть. Впервые за всю мою жизнь мы добились прогресса в войне с раком, если это вообще можно так назвать. Сейчас существуют методы лечения, которые могут спасти и уже спасают жизни тысячам людей, которые еще десять лет назад неизбежно умерли бы. Двадцать лет назад человек с метастатической меланомой мог рассчитывать прожить в среднем еще около шести месяцев. Теперь эта цифра составляет двадцать четыре месяца, а полностью излечиваются около 20 процентов таких пациентов. Это ощутимый прогресс - почти полностью благодаря иммунотерапии. Улучшение ранней диагностики рака, о котором мы поговорим в заключительном разделе этой главы, вероятно, сделает наши методы лечения иммунотерапией еще более эффективными.
Иммунотерапия прошла скалистый путь, и на многих этапах ее можно было полностью забросить. В конце концов она выжила, потому что химерические успехи оказались не такими уж химерическими, но в основном благодаря решимости и упорству таких дальновидных ученых, как Джеймс Эллисон, Тасуку Хондзё, Стив Розенберг и другие, которые продолжали работать, даже когда их работа казалась бессмысленной и, возможно, безумной.
Раннее обнаружение
Последний и, возможно, самый важный инструмент в нашем противораковом арсенале - раннее агрессивное обследование. Это остается спорной темой, но доказательства того, что ранняя диагностика рака почти всегда приносит положительный результат, подавляющее большинство.
К сожалению, та же проблема, с которой я столкнулся в ординатуре, существует и сегодня: слишком много раковых опухолей обнаруживается слишком поздно, после того как они выросли и распространились через метастазы. Очень немногие методы лечения работают против этих прогрессирующих видов рака; в большинстве случаев, за исключением тех немногих видов рака, которые реагируют на иммунотерапию, лучшее, на что мы можем надеяться, - это немного отсрочить смерть. Десятилетняя выживаемость для пациентов с метастатическим раком сейчас практически такая же, как и пятьдесят лет назад: нулевая. Мы должны делать больше, чем надеяться на новые методы лечения.
Когда рак обнаруживается на ранней стадии, на стадии I, показатели выживаемости резко возрастают. Отчасти это объясняется простой математикой: рак на ранних стадиях состоит из меньшего количества раковых клеток с меньшим количеством мутаций, а значит, он более уязвим для лечения теми препаратами, которые у нас есть, включая некоторые иммунотерапевтические средства. Я бы сказал, что ранняя диагностика - это наша лучшая надежда на радикальное снижение смертности от рака.
Это утверждение имеет интуитивный смысл, но его подтверждает даже беглый взгляд на данные, сравнивающие успешность лечения конкретных видов рака в метастатическом и адъювантном (т. е. послеоперационном) периодах. Давайте сначала рассмотрим рак толстой кишки. Пациента с метастатическим раком толстой кишки, то есть раком, распространившимся за пределы толстой кишки и прилегающих лимфатических узлов в другую часть тела, например в печень, обычно лечат комбинацией из трех препаратов, известной как схема FOLFOX. При таком лечении медиана выживаемости составляет около 31,5 месяца, то есть примерно половина пациентов живет дольше этого срока, а половина - нет. Независимо от этого, практически никто из этих пациентов не останется в живых через десять лет. Если пациент перенес успешную операцию по поводу рака толстой кишки III стадии, что означает, что весь рак был удален и не было видимого распространения в отдаленные органы, то последующее лечение заключается в применении точно такой же схемы лечения FOLFOX. Но при таком сценарии 78,5 процента этих пациентов проживут еще шесть лет - более чем в два раза дольше, чем медиана выживаемости пациентов с метастатическим раком - , а 67 процентов из них будут живы и через десять лет после операции. Это впечатляющая разница.
Чем же это объясняется? Разница связана с общим бременем раковых клеток у каждого пациента. При прогрессирующем, метастатическом раке в лечении нуждаются десятки, если не сотни миллиардов раковых клеток. При менее распространенном раке, несомненно, остаются миллионы, если не миллиарды, раковых клеток, избежавших скальпеля хирурга, но их количество гораздо меньше, а значит, в них меньше мутаций и, следовательно, меньше устойчивость к лечению.
Аналогичная история и с пациентами с раком молочной железы. Пациентки с HER2-положительным метастатическим раком молочной железы могут рассчитывать на медиану выживаемости чуть менее пяти лет при стандартном лечении, состоящем из трех химиотерапевтических препаратов. Но если у нашей пациентки опухоль меньшего размера (< 3 см), локализованная, HER2+, удаленная хирургическим путем, а также адъювантное лечение всего двумя химиопрепаратами, у нее будет 93-процентный шанс прожить еще как минимум семь