лет без болезни. Чем меньше общая опухолевая нагрузка на пациента, тем эффективнее наши препараты и тем выше шансы пациента на выживание. Опять же, как и в случае с иммунотерапией, это игра цифр: чем меньше раковых клеток, тем выше вероятность успеха.
Проблема в том, что мы до сих пор не умеем выявлять рак на ранних стадиях. Из десятков различных видов рака у нас есть согласованные и надежные методы скрининга только пяти: легких (для курильщиков), молочной железы, простаты, толстой кишки и шейки матки. Несмотря на это, основные рекомендации отмахиваются от некоторых видов раннего скрининга, таких как маммография у женщин и анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) у мужчин. Отчасти это связано со стоимостью, а отчасти - с риском ложноположительных результатов, которые могут привести к ненужному или даже опасному лечению (что повлечет за собой дополнительные расходы). Оба вопроса актуальны, но давайте оставим в стороне вопрос стоимости и сосредоточимся на проблеме ложноположительных результатов.
Медицина 2.0 говорит, что, поскольку некоторые тесты дают значительные ложноположительные результаты, мы не должны проводить их большинству людей и точка. Но если мы наденем очки "Медицины 3.0", то увидим все по-другому: эти тесты потенциально полезны, и это почти все, что у нас есть. Как же сделать их более полезными и точными?
При проведении всех диагностических тестов существует компромисс между чувствительностью, или способностью теста выявить существующее заболевание (т.е. его истинно положительным показателем, выраженным в процентах), и специфичностью, которая заключается в способности определить, что у человека нет этого заболевания (т.е. истинно отрицательным показателем). Все вместе представляет собой общую точность теста. Кроме того, необходимо учитывать распространенность заболевания в целевой популяции. Насколько вероятно, что у человека, которого мы тестируем, действительно есть это заболевание? Маммография имеет чувствительность на уровне восьмидесятых и специфичность на уровне девяностых. Но если мы исследуем население с относительно низким риском, возможно, 1 процент из которого действительно болен раком груди, то даже тест с хорошей чувствительностью будет давать довольно большое количество ложноположительных результатов. Фактически, в этой группе низкого риска "положительная предсказательная ценность" маммографии составляет всего 10 процентов - это означает, что если у вас положительный результат, то вероятность того, что у вас действительно рак молочной железы, составляет один к десяти. В других группах населения, с более высокой общей распространенностью (и риском), тест работает гораздо лучше.
Ситуация с маммографией иллюстрирует, почему мы должны очень тщательно подходить к вопросу о том, кого мы проверяем и каков профиль риска, а также понимать, что может и чего не может сказать нам наш тест. Ни один диагностический тест не может быть точным на 100 процентов. Поэтому глупо полагаться только на один тест, причем не только при раке груди, но и во многих других областях. Мы должны думать о совмещении методов обследования - например, использовать ультразвук и магнитно-резонансную томографию в дополнение к маммографии при поиске рака груди. При использовании нескольких тестов улучшается разрешение и сокращается количество ненужных процедур.
Короче говоря, проблема не в самих тестах, а в том, как мы их используем. Скрининг рака простаты - еще более яркий пример. Теперь все не так просто: "Ваш уровень ПСА равен X или выше, поэтому мы должны сделать биопсию простаты - болезненную процедуру с множеством неприятных побочных эффектов". Теперь мы знаем, что нужно смотреть и на другие параметры, такие как скорость ПСА (скорость изменения ПСА с течением времени), плотность ПСА (значение ПСА, нормированное на объем предстательной железы) и свободный ПСА (сравнение количества ПСА, связанного и несвязанного с белками-носителями в крови). При учете этих факторов ПСА становится гораздо более точным индикатором риска развития рака простаты.
Есть и другие тесты, например анализ крови 4К, который выявляет специфические белки, позволяющие лучше понять, насколько агрессивным и потенциально опасным может быть рак простаты у пациента. Главный вопрос , на который мы хотим получить ответ, - умрет ли наш пациент от рака простаты, как многие мужчины, или он умрет от него? Мы не хотим нарушать его жизнь и причинять ему потенциальный вред, пытаясь выяснить это. Сочетание этих анализов крови, о которых я только что рассказал, с методами многопараметрической МРТ означает, что вероятность проведения ненужной биопсии или операции теперь очень мала.
Аналогичные, но более тихие споры ведутся вокруг скрининга на колоректальный рак (КРР), который давно стал ритуалом для людей среднего возраста. Цель колоноскопии - выявить не только полноценные опухоли, но и полипы, которые образуются в толстой кишке. Большинство полипов остаются маленькими и безвредными и никогда не становятся раковыми, но некоторые из них могут стать злокачественными и прорасти в стенку толстой кишки. Не все полипы становятся раком, но все раковые опухоли толстой кишки возникли из полипов. Именно это делает колоноскопию таким мощным инструментом. Врач-эндоскопист может не только обнаружить потенциально раковые образования до того, как они станут опасными, но и вмешаться на месте, используя инструменты колоноскопа для удаления полипов с целью последующего изучения. Это объединяет скрининг и хирургию в одну процедуру. Это удивительный инструмент.
Традиционные руководства рекомендуют проводить скрининг колоректального рака людям среднего риска в возрасте от пятидесяти до семидесяти пяти лет. Эти профилактические обследования полностью покрываются Законом о доступном здравоохранении, и если полипы не обнаружены, а пациент относится к среднему уровню риска, то, согласно консенсусным рекомендациям, процедуру необходимо повторять только раз в десять лет. Однако существует множество доказательств того, что пятидесятилетний возраст может быть слишком большим для первого скрининга, даже у пациентов со средними факторами риска (то есть без семейной истории рака толстой кишки и без личной истории воспалительных заболеваний кишечника). Около 70 процентов из людей, у которых диагностируется рак толстой кишки в возрасте до пятидесяти лет, не имеют семейного анамнеза или наследственных заболеваний, связанных с этим заболеванием. В 2020 году около 3 640 американцев умерли от колоректального рака, не дожив до пятидесяти лет, и, учитывая медленно прогрессирующую природу заболевания, вполне вероятно, что многие из тех, кто умер позже этого срока, уже имели болезнь к своему пятидесятилетию. Именно поэтому Американское онкологическое общество в 2018 году обновило свои рекомендации, снизив возраст до сорока пяти лет для людей со средним риском.
В моей практике мы идем дальше, обычно рекомендуя людям со средним риском пройти колоноскопию в сорок лет - и даже раньше, если что-то в их анамнезе указывает на то, что они могут быть в группе повышенного риска. Затем мы повторяем процедуру раз в два-три года, в зависимости от