легко. Нам предстоит пройти еще очень долгий путь. Но наконец-то появилась надежда, причем сразу по нескольким направлениям - гораздо больше, чем когда я готовился стать хирургом-онкологом. За пятьдесят с лишним лет войны с раком мы наконец-то можем увидеть путь к миру, в котором диагноз "рак" обычно означает раннее обнаружение проблемы, поддающейся лечению, а не позднюю находку мрачного заболевания. Благодаря улучшенному скринингу и более эффективным методам лечения, таким как иммунотерапия, рак однажды может стать управляемым заболеванием, которое, возможно, даже не будет больше квалифицироваться как "Всадник".
ГЛАВА 9. В погоне за памятью
Понимание болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний
Самым большим препятствием на пути к открытиям является не невежество, а иллюзия знания.
-Дэниел Дж. Борстин
Большинство людей обращаются к врачу, когда они больны или думают, что могут заболеть. Почти все мои пациенты впервые приходят ко мне, когда они относительно здоровы или думают, что здоровы. Так было и со Стефани, сорокалетней женщиной, которая пришла ко мне на первичный прием в начале 2018 года без особых жалоб. Она просто была "заинтересована" в долголетии.
Ее семейная история не была примечательной. Три из четырех ее бабушек и дедушек умерли от осложнений атеросклероза в возрасте семидесяти - восьмидесяти лет, а четвертый - от рака. Вполне обычное явление для представителей Великого поколения. Единственным тревожным сигналом был тот факт, что ее мать, в целом здоровая в свои семьдесят лет, начала страдать от некоторой потери памяти, которую Стефани объяснила "старостью".
Мы назначили еще одну встречу через неделю, чтобы просмотреть ее первичный анализ крови. Я максимально полагаюсь на биомаркеры, поэтому мы проводим полный спектр анализов, но есть несколько вещей, которые я сразу же проверяю, когда получаю результаты нового пациента. Среди них - уровень Lp(a), липопротеина высокого риска, о котором мы говорили в главе 7, а также концентрация апоВ. Третье, что я всегда проверяю, - это генотип APOE, гена, связанного с риском развития болезни Альцгеймера, о котором мы говорили в главе 4.
Анализы Стефани показали, что у нее есть аллель APOE e4, который связан с повышенным риском развития болезни Альцгеймера, и не одна, а две копии (e4/e4), то есть риск развития болезни Альцгеймера у нее в двенадцать раз выше, чем у человека с двумя копиями обычного аллеля e3. Версия e2 APOE, по-видимому, защищает носителей от болезни Альцгеймера: 10-процентное снижение риска для тех, у кого e2/e3, и около 20 процентов для e2/e2. Стефани не повезло.
Она была всего лишь четвертой пациенткой, с которой мне довелось столкнуться, с этим довольно редким генотипом, встречающимся лишь у 2-3 процентов населения, и она даже не подозревала, что находится в группе риска - хотя, оглядываясь назад, можно сказать, что забывчивость ее матери была симптомом ранней стадии болезни Альцгеймера. Теперь передо мной стояла двойная задача: как сообщить ей новость, прямо, но мягко; и еще более сложная - как объяснить, что это значит и чего это не значит.
В подобных обстоятельствах я обычно считаю, что лучше сразу перейти к делу, поэтому, когда мы сели, я сказал что-то вроде: "Стефани, мы обнаружили в твоем анализе крови кое-что, что может меня обеспокоить - не потому, что что-то не так сейчас, а из-за риска, который это представляет через двадцать-тридцать лет или около того. У вас есть комбинация генов, которая повышает риск развития болезни Альцгеймера. Но также важно, чтобы вы понимали: то, что мы сейчас обсудим, - это лишь маркер риска, а не свершившийся факт, и я убежден, что мы можем снизить этот риск в будущем".
Стефани была опустошена. У нее и так было много стрессов: развод, сложная ситуация на работе, а теперь еще и это. Трудно объяснить кому-то нюансы генов и риска, когда его глаза расширены от страха и он слышит только "я обречен". Потребовалось несколько бесед в течение недель, прежде чем она начала понимать остальную часть послания, которая заключалась в том, что на самом деле она не обречена.
Болезнь Альцгеймера - пожалуй, самая сложная, самая трудноизлечимая из всех болезней "Всадников". Мы имеем гораздо более ограниченное представление о том, как и почему она начинается и как ее замедлить или предотвратить, чем в случае с атеросклерозом. В отличие от рака, в настоящее время у нас нет способа лечения этого заболевания после появления симптомов. И в отличие от диабета 2-го типа и метаболической дисфункции, он, похоже, не может быть легко обратим (хотя в этом вопросе еще нет уверенности). Вот почему почти без исключения мои пациенты боятся деменции больше, чем любого другого последствия старения, включая смерть. Они скорее умрут от рака или сердечных заболеваний, чем потеряют разум и самих себя.
Болезнь Альцгеймера - самая распространенная, но есть и другие нейродегенеративные заболевания, которые нас беспокоят. Наиболее распространенные из них - деменция с тельцами Леви и болезнь Паркинсона, которые на самом деле являются разными формами родственного расстройства, известного (путано) как "деменция с тельцами Леви". Основное различие между ними заключается в том, что деменция с тельцами Леви - это прежде всего дементное расстройство, то есть оно влияет на познание, в то время как болезнь Паркинсона считается прежде всего (но не полностью) двигательным расстройством, хотя и оно приводит к снижению когнитивных способностей. В Соединенных Штатах около 6 миллионов человек страдают болезнью Альцгеймера, около 1,4 миллиона имеют деменцию с телом Леви, и у 1 миллиона диагностирована болезнь Паркинсона, которая является самым быстрорастущим нейродегенеративным заболеванием. Кроме того, существует целый ряд менее распространенных, но также серьезных нейродегенеративных заболеваний, таких как боковой амиотрофический склероз (ALS, или болезнь Лу Герига) и болезнь Хантингтона.
Все они являются следствием той или иной формы нейродегенерации, и пока не существует лекарства ни от одного из них - несмотря на миллиарды и миллиарды долларов, потраченные на борьбу с этими сложными заболеваниями. Возможно, в ближайшем будущем произойдет прорыв, но пока наша лучшая и единственная стратегия - попытаться их предотвратить. Единственная хорошая новость заключается в том, что, хотя эти расстройства традиционно считались совершенно отдельными и самостоятельными заболеваниями, развивающиеся факты свидетельствуют о том, что между ними существует более широкий континуум, чем считалось ранее, а это значит, что некоторые из наших стратегий профилактики могут быть применимы и к нескольким из них.
-
Многие врачи сторонятся тестирования гена APOE. Принято считать, что человек с аллелем высокого риска e4 практически гарантированно заболеет болезнью Альцгеймера, и мы ничего не можем для него сделать.