поиску иголки в стоге сена. При раке на ранней стадии, который мы больше всего хотим обнаружить с помощью жидкостной биопсии, речь может идти о 0,01-0,001 процента бесклеточной ДНК, исходящей от рака (или об одной части на десять тысяч - сто тысяч). Это возможно только с помощью высокопроизводительных технологий скрининга ДНК нового поколения. Эти тесты все шире используются в послеоперационном периоде, но технология еще относительно молода. Главное, что вы должны знать, что именно вы ищете - паттерны мутаций, которые отличают рак от нормальных клеток.
Некоторые исследователи начинают разрабатывать способы использования анализов крови для выявления рака у здоровых людей. Это на порядок сложнее, как поиск иголки в десяти стогах сена; хуже того, в этом случае мы даже не знаем, как должна выглядеть иголка. Мы ничего не знаем о мутациях в опухоли пациента, потому что еще не уверены, что у него рак. Поэтому мы должны искать другие потенциальные маркеры. Компания Grail, дочернее предприятие компании Illumina, занимающейся генетическим секвенированием, является одним из лидеров в разработке такого рода анализов. Тест Grail, известный как Galleri, изучает структуру метилирования бесклеточной ДНК - химические изменения в молекулах ДНК, которые указывают на наличие рака. Используя очень высокопроизводительный скрининг и мощную систему искусственного интеллекта, тест Galleri может извлечь из образца крови две важнейшие части информации: Есть ли рак? И если да, то где он находится? Из какой части тела он, скорее всего, возник?
При проведении любого диагностического теста необходимо принять решение о том, как его калибровать или настраивать. Будет ли он направлен на повышение чувствительности или специфичности? Galleri был проверен на базе данных Circulating Cell-free Genome Atlas (CCGA), которая основана на образцах крови более чем пятнадцати тысяч пациентов с раком и без него. В этом исследовании тест Galleri показал очень высокую специфичность - около 99,5 %, то есть только 0,5 % тестов дали ложноположительный результат. Если тест говорит, что у вас есть рак, где-то в организме, то, скорее всего, так оно и есть. Компромисс заключается в том, что чувствительность теста может быть низкой, в зависимости от стадии заболевания. (То есть, даже если тест говорит, что у вас нет рака, вы не обязательно здоровы).
Однако следует иметь в виду, что разрешение этого теста гораздо выше, чем у рентгенографических исследований, таких как МРТ или маммограмма. Эти тесты, основанные на визуализации, требуют "увидеть" опухоль, что может произойти только тогда, когда опухоль достигает определенного размера. В случае с Galleri тест изучает бесклеточную ДНК, которая может быть получена из опухоли любого размера - даже той, которая остается невидимой для визуализирующих тестов.
Одним из первых наблюдений в исследовании CCGA было то, что выявляемость была связана не только со стадией опухоли, что вполне ожидаемо (чем опухоль, тем выше вероятность обнаружения бесклеточной ДНК в крови), но и с подтипом опухоли. Например, частота обнаружения гормональных рецепторов при I/II стадии положительного рака молочной железы составляет около 25 %, а при I/II стадии гормонального рецептора отрицательного рака молочной железы - около 75 %. О чем говорит эта разница? Мы знаем, что рак молочной железы не является однородным заболеванием и что опухоли с отрицательными гормональными рецепторами более смертоносны, чем опухоли с положительными гормональными рецепторами. Таким образом, тест оказывается более точным в выявлении более смертоносного подтипа рака молочной железы.
Жидкая биопсия может выполнять две функции: во-первых, определять наличие или отсутствие рака, что является бинарным вопросом, а во-вторых, что, возможно, более важно, получать представление о биологии конкретного рака. Насколько опасным может быть этот конкретный рак? Похоже, что раковые опухоли, которые выделяют больше бесклеточной ДНК, также более агрессивны и смертоносны, а значит, их нужно выявлять и лечить как можно скорее. Эта технология все еще находится в зачаточном состоянии, но я надеюсь, что объединение различных диагностических тестов - от рентгенографических (например, МРТ), прямой визуализации (например, колоноскопии) до биологических/генетических (например, жидкостной биопсии) - позволит нам правильно определить рак, требующий скорейшего лечения, с минимальным количеством возможных ложных срабатываний.
Последствия этого, на мой взгляд, огромны: если жидкая биопсия оправдает свои ожидания, мы сможем полностью перевернуть временную линию развития рака, чтобы регулярно вмешиваться на ранних стадиях, когда у нас есть шанс контролировать или даже устранить рак, а не так, как мы обычно делаем это сейчас, приходя на поздних стадиях, когда шансы уже складываются против пациента, и надеясь на чудо.
-
Из всех Всадников рак, пожалуй, труднее всего предотвратить. Вероятно, именно в нем наибольшую роль играет невезение в различных формах, например в виде накопленных соматических мутаций. Единственные модифицируемые риски, которые действительно выделяются в данных, - это курение, инсулинорезистентность и ожирение (всего этого следует избегать), а также, возможно, загрязнение окружающей среды (воздуха, воды и т. д.), но здесь данные менее ясны.
В отличие от болезни Альцгеймера (как мы увидим в следующей главе), у нас есть некоторые возможности лечения рака, и, в частности, большие перспективы имеет иммунотерапия. Тем не менее наши стратегии лечения и профилактики остаются гораздо менее эффективными, чем средства, которыми мы располагаем для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и спектром метаболических дисфункций - от инсулинорезистентности до диабета 2-го типа.
Пока мы не научимся полностью предотвращать или "лечить" рак, а я не думаю, что это произойдет в течение нашей жизни, если только не произойдет какого-то чудесного открытия, нам нужно сосредоточить гораздо больше энергии на ранней диагностике рака, чтобы лучше направлять специфические методы лечения на конкретные виды рака, пока они находятся на самых уязвимых стадиях. Если первое правило борьбы с раком - "Не заболей", то второе правило - "Заразись как можно скорее".
Именно поэтому я являюсь сторонником раннего скрининга. Простая истина заключается в том, что лечить небольшие опухоли с меньшим количеством мутаций гораздо проще, чем ждать, пока рак прогрессирует и потенциально приобретает мутации, которые помогают ему ускользать от нашего лечения. Единственный способ выявить рак на ранней стадии - это агрессивный скрининг.
За это приходится платить немалые деньги, поэтому "Медицина 2.0" склоняется к более консервативному подходу к скринингу. Конечно, это финансовые затраты, но есть и эмоциональные, особенно в связи с тестами, которые могут дать ложноположительный результат. Есть и другие, случайные риски, такие как незначительный риск при колоноскопии или более значительный риск при ненужной биопсии. Эти три издержки необходимо сопоставить с ценой того, что вы пропустите рак или не обнаружите его на ранней стадии, когда он еще поддается лечению.
Никто не говорил, что все будет