При данных условиях по желанию женщины при прекращении пользования внутриматочными контрацептивами наблюдается восстановление генеративной функции женщин. В то же время отмечаются более частые случаи бесплодия среди женщин, которые в анамнезе использовали внутриматочные спирали. Этот факт можно объяснить перенесенными воспалительными заболеваниями, риск возникновения которых у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, выше, чем без них. Отмечается также, что выявление эндометриоза у женщин, использовавших внутриматочные контрацептивные средства, имело место в 2–3 раза чаще, чем без них. Связывается это с ретроградным забросом крови через маточные трубы в брюшную полость при менструациях. Можно отметить также более быстрый рост миомы матки у женщин, использовавших внутриматочные спирали. Взаимосвязи в развитии других заболеваний гениталий с использованием внутриматочных контрацептивов по данным литературы не обнаружено.
Глава 6. Посткоитальная контрацепция
Посткоитальная контрацепция является одним из актуальных и в то же время проблематичным вопросом. Для практического применения разработан и предложен ряд методик и средств посткоитальной контрацепции. Основные проблематичные моменты посткоитальной контрацепции связаны со сроками ее проведения. Наибольшие сложности возникают в периовуляторный период.
До настоящего времени не разработан эффективный посткоитальный контрацептив, который был бы лишен системных побочных эффектов.
Необходимость посткоитальной контрацепции возникает при повреждении презервативов, нарушениях приема оральных контрацептивов, случайных половых связях и при изнасилованиях.
С целью посткоитальной контрацепции предлагаются следующие средства и методы: использование эстрогенов и комбинированных оральных контрацептивов, прогестагенов, даназола, мифепристона, внутриматочных средств, а также вакуум-аспирации.
Наиболее часто используются комбинированные оральные контрацептивы в следующем режиме: сразу после полового акта и спустя 12 ч после него принимается по 2 таблетки, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела. Считается, что такая методика может быть эффективной в течение 72 ч после полового акта. Возможно также использование в 2 приема таблеток, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг норгестрела по 2 штуки на прием или с более низким содержанием гормональных компонентов – по 4 штуки на прием 2 раза с интервалом 12 ч в первые 72 ч после полового акта.
Из средств, которые содержат только прогестаген, с целью посткоитальной контрацепции используются: таблетки, содержащие 5 мг норэтистерона, по 1 штуке в день в течение 2 недель (когда партнеры находятся вместе в период этого времени); постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела, в количестве 4 штук (3 мг); 1 таблетка, содержащая 0,6 мг левоноргестрела, не позднее 12 ч после полового акта.
Возможно применение даназола по 400 мг 3 раза через 12 ч в первые 72 ч после незащищенного полового акта.
Мифепристон является стероидным производным норэтистерона. В середине цикла он прерывает овуляцию, а в среднюю и позднюю лютеиновые фазы (24—27-й день) может вызвать менструацию. Он принимается по 600 мг в середине или по 200 мг/сутки с 23-го по 27-й день цикла.
Из внутриматочных контрацептивов с целью посткоитальной контрацепции используются медьсодержащие средства в течение 4–5 дней после полового акта.
Можно считать целесообразным с этой же целью применение вакуум-аспирации в первые 10–20 дней после задержки менструации (хотя это уже фактически аборт, а не контрацепция).
Применение всех указанных гормональных средств с целью посткоитальной контрацепции основано на использовании высоких доз гормонов, что обычно приводит к срыву менструального цикла и последующим его нарушениям. Кроме того, гормональная посткоитальная контрацепция может вызывать и другие побочные эффекты, свойственные гормональным контрацептивным средствам. Поэтому посткоитальная контрацепция может быть использована лишь как вынужденная мера, но не систематически.
Использование сроков физиологической аменореи для профилактики беременности
Физиологическая аменорея (отсутствие менструации) имеет место до периода половой зрелости, во время беременности, в послеродовом периоде и в постменопаузе. В течении аменореи отсутствует овуляция, и беременность не наступает. Поэтому в периоды физиологической аменореи возможна свободная половая жизнь без предохранения.
До периода полового созревания аменорея не должна использоваться для профилактики беременности, так как в это время необходимо категорически запретить половую жизнь.
Аменорея в период лактации (послеродовый период) может быть использована для профилактики беременности. При этом следует руководствоваться следующими правилами. Аменорея в послеродовом периоде с отсутствием овуляции имеет место при интенсивном грудном кормлении ребенка в дневное и ночное время. При данном режиме кормления ребенка грудью овуляция отсутствует в течение 6 месяцев. Лишь в отдельных случаях овуляция может не наблюдаться до 9—12 месяцев. В случаях же перевода ребенка на искусственное вскармливание овуляция может наблюдаться и в более ранние сроки после родов (через 2–3 месяца). Поэтому при искусственном вскармливании для профилактики беременности следует использовать один из рекомендуемых методов контрацепции (барьерный метод, внутриматочную контрацепцию, оральную гормональную контрацепцию).
Даже при интенсивном грудном кормлении в дневное и ночное время после 6 послеродовых месяцев целесообразно для профилактики беременности использовать рекомендуемые методы контрацепции (внутриматочную контрацепцию, барьерные методы, гормональную контрацепцию). Следует также помнить, что после родов имеет место период становления функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструальной и генеративной функции, что необходимо учитывать при назначении гормональных методов контрацепции.
Отсутствие менструации в течение 2–3 месяцев и более может наблюдаться уже в предменопаузальный период. Это чаще связано с нарушением процессов созревания яйцеклетки и отсутствием овуляции. Часто в этот период наблюдаются ановуляторные менструальные циклы. Однако четкое выявление этого сопряжено с определенными трудностями. Поэтому использование их с целью профилактики беременности имеет высокий риск и вряд ли может быть рекомендовано женщинам. Более того, даже с наступлением менопаузы иногда могут быть зарегистрированы отдельные случаи наступления беременности. Поэтому в эти периоды для профилактики беременности целесообразно использовать средства и гормональные препараты с содержанием только одного прогестагена.
Иммунологические методы контрацепции
Иммунология репродукции, иммунология беременности – это важнейшие проблемы акушерства и гинекологии, которые до настоящего времени изучены недостаточно. Тем не менее имеется много исследований и по проблеме иммунологии контрацепции. Прерывание или предупреждение беременности возможно при пассивном переносе антител или активной иммунизации. Поэтому иммунология имеет прямое отношение как к лечению бесплодия, так и к контролю фертильности. Разработка и внедрение иммунологических методов контрацепции позволили бы применить их в массовых масштабах с целью ограничения или регуляции рождаемости.
Перспективной в этом плане является разработка (технология) гибридомных антител, которая позволила бы обеспечить в необходимом количестве моноклональными антителами определенной (заданной) специфичности.
Изучаются преимущества и недостатки иммунизации против антигенов женской репродуктивной системы, мужских половых клеток. Многие считают более перспективным получение антител или вакцин к антигенам блестящей оболочки яйцеклетки и к гормонам плаценты, особенно к хорионическому гонадотропину.
...
Главная трудность при использовании вакцины и хорионического гонадотропина – это большая индивидуальная вариабельность титров антител, поскольку при низких титрах беременность не предупреждается.
Индивидуальная же вариабельность иммунного ответа на один и тот же антиген связана с действием специфических генов иммунного ответа. В последние годы сформирован иммуногенетический принцип создания вакцинирующих молекул. Исходя из него, можно было бы обойти генный контроль иммунного ответа и заставить слабо реагирующую или не реагирующую на данный антиген особь реагировать фенотипически сильно с достаточно полноценным иммунным ответом. Это позволило бы создать возможности для производства антифертильных вакцин.
Но пока можно считать, что имеются лишь теоретические аспекты иммунологической контрацепции и что в практическом плане это является весьма перспективным направлением для проведения дальнейших исследований.