Гормональные составляющие в контрацептивных препаратах уменьшают чувствительность к глюкозе, воздействуют на количество инсулина в крови. Подобные влияния происходят из-за эстрогенного составляющего, вследствие чего женщинам, чувствительным к глюкозе, рекомендуется принимать препараты, в состав которых входит только прогестерон.
В наибольшей степени эффекты комбинированных оральных контрацептивов на сердечно-сосудистую систему, коагулирующие свойства крови и обмен веществ проявляются у тех женщин, которые имели предрасположенность к подобной патологии (гиперпластические состояния, тромбофлебиты и сахарный диабет у родственников в анамнезе или обнаруженные при конкретном обследовании).
Негативным эффектом комбинированных оральных контрацептивов считается прибавка массы тела.
Печень и почки
Очень важно изучить функцию печени и почек у женщин, которые используют комбинированные оральные контрацептивы. Это необходимо потому, что процессы фармакокинетики употребляемых гормональных средств в основном происходят в печени и почках. Кроме того, известно, что этинилэстрадиол и норстероиды вызывают изменения функции печени и способствуют холестазу, а процессы элиминации продуктов метаболизма гормональных компонентов комбинированных оральных контрацептивов осуществляются через мочевыводящие пути. В связи с этим патология печени и почек может быть основанием того, чтобы не рекомендовать комбинированные оральные контрацептивы в качестве контрацептивных средств, или их отмены в случаях выявления патологии этих органов в процессе использования комбинированных оральных контрацептивов.
Из субъективных симптомов при использовании комбинированных оральных контрацептивов следует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место в начале использования комбинированных оральных контрацептивов, а затем могут исчезать. Наиболее продолжительное течение характерно для депрессии и снижения либидо.
Депрессивные состояния
Депрессивные состояния связывают с замедлением метаболизма триптофана под влиянием гестагенного компонента комбинированных оральных контрацептивов. При прогрессировании этого состояния показано изменение метода контрацепции.
Снижение либидо
Снижение либидо обусловлено угнетением функции яичников, уменьшением секреции половых гормонов, что может приводить к дискомфорту в половой жизни. Проблема решается отменой комбинированных оральных контрацептивов и изменением метода контрацепции.
Эндокринные органы
Влияние комбинированных оральных контрацептивов на функциональное состояние эндокринных органов имеет место. Наблюдается ингибирование процесса стероидогенеза в яичниках, с чем связывается и падание либидо. В то же время при общей тенденции к снижению функции щитовидной железы у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, отмечается ее нормализация как при гипер-, так и при гипофункции. При явлениях гиперхолестеринемии может наблюдаться снижение биосинтеза инсулина, что способствует нарушению толерантности к глюкозе. Отмечается уменьшение глюкокортикоидной функции надпочечников и продукции кортизола.
Репродуктивная функция после отмены комбинированных оральных контрацептивов восстанавливается. Течение беременности и родов протекает нормально. Недостаточно изучено влияние комбинированных оральных контрацептивов на развитие плода и новорожденного. Вопрос о тератогенных эффектах комбинированных оральных контрацептивов и воздействиях на генетические структуры нуждается в более детальном изучении. Поэтому целесообразно после продолжительного применения комбинированных оральных контрацептивов при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.
Эффективность комбинированных оральных контрацептивов
Достигает 0,2–1,0 по индексу Пирля. Все неудачи (наступление беременности при приеме комбинированных оральных контрацептивов) связаны с нарушением ритма приема препарата, возможными болезненными состояниями организма, применением одновременно нескольких лекарственных средств и другими факторами, влияющими на фармакодинамику и фармакокинетику комбинированных оральных контрацептивов.
Фармакокинетика комбинированных оральных контрацептивов
У женщин определяется в основном процессами, происходящими в желудочно-кишечном тракте, печени и почках. Всасываются комбинированные оральные контрацептивы в верхних отделах тонкого кишечника и через портальную систему попадают в печень, где образуются метаболиты гормональных компонентов – сульфаты и глюкурониды. Другая часть в свободном состоянии попадает в кровь и проявляет свою активность. Связанные гормоны вместе с желчью вновь попадают в кишечник, где уже с помощью кишечных бактерий от них отделяются сульфаты и глюкурониды, свободная часть гормонов повторно всасывается. Поэтому дисбактериоз кишечника, диспепсические расстройства и заболевания печени будут влиять на процессы фармакокинетики, а следовательно, и на эффективность комбинированных оральных контрацептивов.
Противопоказания
Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными противопоказаниями являются: беременность, артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, вероятность развития тромбоэмболических состояний, нарушение обмена веществ, головная боль и различные виды церебральной ишемии, заболевания печени и почек, гормонозависимые опухоли, период кормления грудью, нарушение функции яичников и другие эндокринные заболевания неизвестного происхождения, злокачественные новообразования, наличие двух и более состояний по относительным противопоказаниям, суб– и декомпенсированное течение имеющихся заболеваний.
Относительные противопоказания : доподростковый период; возраст более 35 лет; вредные привычки; нарушение жирового обмена I–III степеней; компенсированные пороки сердца; различные состояния, сопровождающиеся повышением АД; наличие гипертонической болезни, инфаркта миокарда и стенокардии в акушерском анамнезе; гиперпролактинемия; гипоменструальный синдром; различные заболевания, требующие назначения длительной лекарственной терапии.
С особой осторожностью следует назначать комбинированные оральные контрацептивы женщинам старше 35 лет и моложе 18 лет.
Все женщины, которые продолжительно используют комбинированную оральную контрацепцию, нуждаются в диспансерном наблюдении и периодическом обследовании в условиях женской консультации.
При выборе средства оральной контрацепции необходимо учитывать не только его контрацептивное действие, но и его влияние на организм. Основное общее правило для всех средств комбинированной оральной контрацепции: начинать необходимо с таблеток, которые содержат минимальные дозы эстрогенов (30 мкг или менее). Чем выше дозы гормональных компонентов (эстрогенов и прогестинов), тем более выражены побочные (неконтрацептивные) эффекты.
Современные комбинированные оральные контрацептивы 5-го поколения содержат минимальные дозы гормональных компонентов и достаточно эффективны для профилактики нежелательной беременности. Только по особым показаниям можно использовать комбинированные оральные контрацептивы с содержанием более 150 мкг левоноргестрела или 1,5 мг норэтистерона.
Комбинированные двух– и трехфазные оральные контрацептивы
Создание двух– и трехфазных препаратов основано на имитации физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. Целью этого являлось уменьшение суммарной дозы стероидов без снижения их эффективности при лучшей переносимости препаратов и минимализации побочных неконтрацептивных эффектов.
В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинилэстрадиол) и прогестины (левоноргестрел). Классическими представителями этой группы являются антеовин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,05 мг левоноргестрела и 0,05 мг этинилэстрадиола и для второй – 0,025 мг и 0,05 мг соответственно, а также три-регол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинилэстрадиол (в первую фазу 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, во вторую фазу – 0,125 мг и 0,3 мг и в середине цикла – 0,075 мг и 0,04 мг соответственно).
Данные литературы свидетельствуют о преимуществе двух– и особенно трехфазных препаратов по сравнению со стандартными. При их использовании снижаются частота ациклических кровотечений и интенсивность менструальных. Реже наблюдаются субъективные побочные эффекты, снижено негативное влияние гормональных компонентов на обмен веществ (липидный и углеводный).