Кроме того, следует отметить, что создание двух– и трехфазных оральных контрацептивных средств явилось одним из достижений по совершенствованию гормональной контрацепции. Данные препараты (антеовин, три-регол) идеально подходят для женщин, которые хотят впоследствии иметь детей. В отличие от других гормональных контрацептивов двух– и трехфазные препараты (типа антеовина, три-регола, триквилара), в составе которых содержится незначительный процент гормональных компонентов (эстрогенов и прогестинов), не производят глобального воздействия на углеводный и липидный обмены, факторы коагуляции и ренин-ангиотензивную систему, уровень артериального давления. Они позволяют осуществлять четкий контроль за менструальными циклами и не нарушают нормальной трансформации эндометрия.
Таким образом, создание двух– и трехфазных оральных контрацептивных средств является прогрессом в гормональной контрацепции.
Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген
Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и одновременно производит контрацептивный эффект. В связи с этим возникла идея создания оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестаген, что позволит одновременно избежать множественных побочных эффектов, обусловленных эстрогенами. Но в группе оральных контрацептивов таблетки, содержащие только прогестаген, имеют определенные недостатки и считаются менее эффективными.
Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, содержат прогестагены как норэтистероновой, так и левоноргестреловой группы.
Противозачаточное действие таких средств также обусловлено рядом механизмов: изменением цервикальной слизи (уменьшением ее количества и повышением вязкости), что затрудняет прохождение сперматозоидов; морфологическими и биохимическими изменениями эндометрия, неблагоприятными для имплантации; ингибированием рилизинг-гормонов, что снижает выработку фолликулостимулирующего гормона, а значит, влияет на функцию яичников (от лютеолиза желтого тела до полной блокады).
Эффективность этих оральных контрацептивов более низкая по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами (индекс Пирля от 3 до 5 баллов). Методика применения оральных контрацептивов, которые содержат только прогестаген, такая же, как и комбинированных оральных контрацептивных средств.
Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестерон
Преимуществом оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестерон, считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки.
Контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, могут назначаться и женщинам с факторами риска (после 35 лет, курящим и др.).
Основным осложнением, которое встречается при приеме оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестерон, являются ациклические маточные кровотечения.
В целом при назначении оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестерон, следует руководствоваться теми же правилами, как и при использовании комбинированных оральных контрацептивов.
Инъекционные контрацептивные средства
Контрацептивными средствами, которые используются в виде инъекций, являются прогестины пролонгированного действия. В настоящее время с этой целью используются медроксипрогестерона ацетат и норэтиндрон-энантат.
Механизм контрацептивного действия прогестинов длительного действия (в виде депо) основан на блокаде овуляции, изменениях слизи цервикального канала и трансформации эндометрия, т. е. как и при оральных гормональных средствах с прогестиновым компонентом. Медроксипрогестерона ацетат представляет собой микрокристаллическую суспензию, которая вводится внутримышечно. Препарат в дозе 150 мг обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3 месяцев. Норэтиндрон-энантат также вводится внутримышечно в виде масляного раствора. 200 мг препарата в одной инъекции обеспечивают контрацептивное действие в течение 2 месяцев.
Сразу после введения прогестагенов в виде инъекций с целью создания депо для длительного действия в крови отмечается их высокая концентрация, которая постепенно снижается.
Преимущества инъекционных прогестагенов заключаются в удобстве их использования (1 инъекция в 2–3 месяца); исключении отрицательных влияний, связанных с введением эстрогенов; возможности применения в тех ситуациях, когда противопоказаны эстрогены; устранении первичного прохождения через печень, что изменяет метаболические превращения.
Но у инъекционных прогестагенов имеются и недостатки. К недостаткам прогестагенов относятся: невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препаратов (2–3 месяца); частые нарушения менструальной функции (по типу метроррагий или аменореи); задержка восстановления фертильности после отмены до 3—12 месяцев и более; другие побочные эффекты (головокружение, утомляемость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела и др.). В настоящее время недостаточно изучено влияние инъекционных прогестагенов на развитие рака молочной железы, но имеются указания на повышение риска развития рака молочной железы, а также рака эндометрия.
Применение инъекционных прогестагенов продолжительного действия (2–3 месяца) разрешено во многих странах мира.
Показания и противопоказания для их использования в основном такие же, как при комбинированных оральных контрацептивных средствах с учетом исключения эстрогенного компонента.
При длительном использовании инъекционных прогестагенов часто возникают маточные кровотечения (метроррагии), аменорея, угнетение функции яичников. В связи с этим можно считать целесообразным их использование женщинами в возрасте после 40 лет (теми женщинами, которые выполнили репродуктивную функцию) и особенно нуждающимися в прогестагенном подавлении функции яичников (при гиперпластических процессах эндометрия, эндометриозе). Кроме этого, оправдано использование инъекционных прогестагенов женщинами в предменопаузальном периоде с целью ускорения меностаза при маточных кровотечениях.
Возможно применение инъекционных комбинированных препаратов с содержанием гестагенных и эстрогенных компонентов. При их назначении реже наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея, метроррагия). Отмечаются следующие сочетания: 25 мг медроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола ципионата (циклопровера); 50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валерата. Эти средства вводятся ежемесячно.
Международный консультативный совет поддерживает рекомендации ВОЗ о распространении медроксипрогестерона ацетата и норэтиндрона-энантата в качестве контрацептивов и считает необходимым продолжение дальнейших исследований по их использованию.
Подкожные имплантанты
Подкожные имплантаты, как и другие парентерально используемые контрацептивы (инъекционные), в сравнении с оральными контрацептивными средствами с общими чертами имеют и свои особенности: они исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий различные метаболические и гемодинамические нарушения (по обмену липидов и белков, свертывающей системе крови, гипертензионному синдрому).
К современным контрацептивам в виде имплантатов относятся следующие средства: норплант (левоноргестрел), обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет; биодеградирующий имплантат – капронор (левоноргестрел), обеспечивающий контрацепцию в течение 1,5 лет.
...
Основными механизмами контрацептивного действия подкожных имплантатов являются: подавление овуляции, уплотнение цервикальной слизи, нарушение трансформации эндометрия и преждевременный лютеолиз.
Фактически это те же звенья контрацептивного эффекта, которые характерны для прогестинов, в имплантатах они сохраняются продолжительное время.
Впервые имплантаты появились в Финляндии в 1983 г., а к настоящему времени они имеются уже во многих странах (Финляндии, Швеции, Китае, США, Индонезии, Чили). Имплантационная система «Норплант» состоит из шести цилиндрических капсул, подкожное введение которых не связано с тканевой несовместимостью. Капсулы устанавливаются с помощью троакара, обычно на внутренней поверхности левого предплечья. Каждая капсула (длиной 34 мм и диаметром 2,4 мм) содержит 36 мг левоноргестрела, который проникает в организм через стенку капсулы со скоростью 80 мкг/сут. в первые недели, а затем постепенно в снижающейся дозе до 30–35 мкг/сут. с созданием концентрации в крови в среднем 300–400 мг/мл на протяжении 5 лет.
Эффективность норпланта по индексу Пирля составляет от 0,5 до 1,6 в течение этих лет.
Норплант является высокоэффективным средством, введение которого в виде имплантата обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет. Средство лишено побочных эффектов, связанных с эстрогенами. Норплант снижает интенсивность маточных кровотечений. Однако в отдельных случаях возможно удлинение менструальных кровотечений или появление межменструальных кровянистых выделений.