I. Внезапная сердечная смерть.
II. Стенокардия:
1) стабильная стенокардия 1—4-го функциональных классов;
2) нестабильная стенокардия;
3) стенокардия Принцметала.
III. Инфаркт миокарда:
1) трансмуральный (крупноочаговый, или Q-инфаркт миокарда);
2) нетрансмуральный (мелкоочаговый, или не Q-инфаркт миокарда).
IV. Постинфарктный коронарокардиосклероз.
V. Нарушения сердечного ритма.
Внезапная сердечная смерть – это внезапное прекращение сердечной деятельности, обусловленное фибрилляцией желудочков или полной асистолией сердца. От появления первых клинических признаков до констатации летального исхода проходит не более 1 ч.
Наиболее частой причиной является ИБС. Встречаемость внезапной сердечной смерти составляет 0,1–0,2 % взрослого населения в год. Среди умерших преобладают мужчины. Чаще всего внезапная сердечная смерть возникает под действием различных провоцирующих факторов: чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, приема алкоголя.
Спасенные пациенты отмечают появление за 1–2 недели до внезапной сердечной смерти болей в грудной клетке без четкой локализации, одышки, слабости, сердцебиения.
Клинически данная форма ИБС проявляется внезапной потерей сознания, остановкой кровотока, отсутствием пульса на магистральных артериях (бедренной и сонной). Кожные покровы становятся бледными или серого цвета. Если в это время снять ЭКГ, можно зарегистрировать ритм фибрилляции желудочков или асистолию сердца.
При внезапной сердечной смерти пациенту необходимо экстренно и немедленно выполнить электродефибрилляцию.
Наиболее частой и распространенной формой ишемической болезни сердца является стенокардия .
Стенокардия , или грудная жаба, характеризуется появлением загрудинных болей после действия провоцирующего фактора (физической или эмоциональной нагрузки, выхода на холод, приема большого количества пищи), а при тяжелой стадии заболевания возможно появление болей в покое или во время сна.
Боль при стенокардии обладает следующими характеристиками: носит загрудинную локализацию, имеет давящий, сжимающий, распирающий характер, что во многом зависит от индивидуального восприятия боли человеком, продолжается не более 15 мин и имеет нарастающий характер (при продолжительности боли более 15 мин есть повод задуматься об инфаркте миокарда), прекращается после устранения действующего внешнего фактора (снижения интенсивности физической нагрузки и т. д.) или приема нитратов, может отдавать (иррадиировать) в левую руку, лопатку, правую руку и правый отдел груди, область живота, нижнюю челюсть.
...
Часто приступ стенокардии сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, быстрой утомляемостью, одышкой, учащением сердечного ритма, изменением (повышением или снижением) цифр артериального давления.
Выделяют стенокардию напряжения (болевой синдром возникает при нагрузке), стенокардию покоя, а также нестабильную стенокардию.
Стенокардия напряжения делится на функциональные классы в зависимости от объема физической нагрузки, провоцирующего появление болевого синдрома.
I функциональный класс – обычная, повседневная физическая нагрузка не вызывает появления болевого синдрома. Боли не возникают при ходьбе и подъеме в гору, на лестницу. Приступы появляются только при сильном, быстром и продолжительном напряжении в работе, например при выполнении нагрузки, новой для организма.
II функциональный класс – в данном случае наблюдается незначительное ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору, по лестнице после еды, на холоде, движении против ветра, эмоциональных нагрузках.
III функциональный класс характеризуется значительным ограничением физической нагрузки – ходьба по ровной местности в обычном темпе или подъем по лестничным пролетам провоцируют появление болевого синдрома.
IV функциональный класс – любая физическая активность (даже ходьба по комнате) вызывает появление дискомфорта в грудной клетке, возможно возникновение приступов стенокардии в покое.
Для постановки диагноза «стенокардия» применяют различные дополнительные методы исследований.
1. ЭКГ – электрокардиография. При отсутствии болевого синдрома ЭКГ будет не изменена. Патологические изменения (зону ишемии) на ЭКГ возможно зарегистрировать только во время приступа стенокардии.
Для этого применяется суточная регистрация ЭКГ, или холтеровское мониторирование. При данной методике пациент целый день носит с собой небольшую коробочку, к передней поверхности грудной клетки подключены электроды, которые постоянно регистрируют ЭКГ. Также больной отмечает, в какое время и какая нагрузка выдерживалась, когда возникал болевой синдром.
Холтеровское мониторирование позволяет зарегистрировать изменения ЭКГ во время приступа болей, а также установить факт безболевой ишемии миокарда, когда имеется нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, регистрируемое на ЭКГ, но не проявляющееся клинически.
2. Велоэргометрия – провокационный тест с физической нагрузкой на велотренажере.
В условиях стационара или поликлиники больному задается нагрузка на велотренажере, во время чего записывается ЭКГ. При физической нагрузке увеличивается артериальное давление, повышается потребность миокарда в кислороде, однако при органическом поражении (сужении сосуда) повышение кровотока невозможно, в результате чего появляется ишемия миокарда, а при увеличении нагрузки – болевой синдром. Чувствительность данной методики достигает 80 %.
Возможно выполнение данного теста на беговой дорожке.
К неблагоприятным прогностическим признакам , возникающим при проведении данного теста, относятся:
1) появление типичного болевого синдрома (при этом необходимо сразу же прекратить проведение теста);
2) депрессия сегмента ST на ЭКГ более 2 мм;
3) отсутствие повышения артериального давления или его снижение в ответ на нагрузку;
4) появление различных сердечных аритмий, особенно желудочковых;
5) депрессия сегмента ST на ЭКГ при частоте сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту.
3. Более точным методом является проведение стресс-эхокардиографии .
Пациент подвергается действию физической нагрузки, введению добутамина или чреспищеводной электрокардиостимуляции. При этом при помощи аппарата эхокардиографа наблюдают за подвижностью сегментов левого желудочка.
При повышении потребности миокарда в кислороде и невозможности коронарных (венечных) артерий обеспечить эту потребность в левом желудочке возникают зоны локальных изменений сократимости миокарда. Они регистрируются раньше, чем ишемические изменения на ЭКГ или появление болевого синдрома при велоэргометрии.
...
Данная методика применяется при стенокардии напряжения, трудности или невозможности выполнения велоэргометрии, ее неинформативности, а также при положительной пробе на велоэргометре у молодых женщин, когда вероятность ИБС низка.
4. Золотым стандартом в диагностике ИБС и атеросклероза коронарных артерий является коронарография . Это методика, при которой в коронарные сосуды вводится контрастное вещество и проводится рентгенологическое исследование, при котором определяют, насколько нарушено кровообращение в венечных артериях.
Показаниями к применению данного метода являются:
1) стенокардия напряжения IV функционального класса;
2) ранняя постинфарктная стенокардия;
3) желудочковые аритмии;
4) стабильная стенокардия напряжения у больных перед предстоящими операциями на сосудах (аорте, сонной или бедренной артерии);
5) операции по реваскуляризации миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование).
Для типичного приступа стенокардии характерна триада клинических симптомов :
1) загрудинная боль или дискомфорт, длящиеся не более 15 мин;
2) возникновение симптоматики при физической нагрузке, стрессе;
3) исчезновение симптомов в состоянии покоя или после приема нитроглицерина в течение 30 с или нескольких минут.
Если имеются только два данных признака, это говорит о возможной стенокардии или ее атипичных проявлениях.
Если имеется только один признак, следует искать внесердечную причину появления болевого синдрома . К таким относятся:
1) эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (заболевание, при котором наблюдается заброс желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, в результате чего соляная кислота желудочного сока раздражает и повреждает слизистую оболочку пищевода, вызывая появление болевого синдрома), нарушение моторики и спазм пищевода (наблюдается нарушение продвижения пищи по пищеводу, в результате чего возможно появление дискомфорта и боли). При подозрении на наличие данных заболеваний необходимы консультация и лечение у гастроэнтеролога;