Между тем, медикализация психологических проблем, попытки решения личностных ситуаций медикаментозным путем заранее обречены на неудачу. Поэтому практически постоянной частью стратегии лечения сексуального расстройства должно быть взаимодействие с психологом, имеющим опыт работы в области семейных и интимных отношений. Однако, число таких специалистов ограничено.
Таким образом, выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции зависит как от запроса пациента, так и от оценки врачом ситуации в целом. То есть, от диагноза, от осмысления врачом пределов, достижение которых создадут пациенту если не гармоничное, то хотя бы приемлемое интимное общение в его привычном интимном контексте – либо перестройка этого контекста.
В любом случае, необходимо принимать во внимание многоуровневый характер сексуального расстройства, многофакторность как патогенетических, так и реабилитирующих внешних влияний, иметь в виду не-медицинские аспекты расстройства. Кроме того, многоуровневая система стратегии и тактики позволяет не ограничиваться достижением ОДНОЙ цели, а рассматривать новый уровень жизни пациента как основание для постановки новых стратегических целей более высокого уровня.
Практика секс-терапии
Супружеская секс-терапия, в первую очередь, обращена к проблемам, возникшим в постоянной паре, причём, в большинстве случаев сексуальные проблемы развиваются в связи с нарушением семейных отношений или параллельно с ними. С другой стороны, в гораздо меньшем проценте случаев, но также немалом, сексуальные расстройства становятся поводом для ухудшения семейного климата.
Семейно-сексуальная дисгармония отражается на различных аспектах личного и партнерского существования. Возникает риск занижения самооценки, образования комплекса неполноценности, развития неврозов или депрессии, ухудшения партнерских отношений, внебрачных половых контактов, развода, суицидальных тенденций.
Сексуальные расстройства нередко возникают на фоне соматического и психического здоровья, выражаясь в рассогласовании запросов и возможностей обоих партнеров. Узкий диапазон приемлемости, особенности воспитания и взаимоотношений между супругами, незнание или пренебрежение специфическими приемами эротической и сексуальной стимуляции («техники» полового общения) могут приводить к ощущению дискомфорта и снижению самооценки, ухудшению взаимоотношений, распаду супружеской пары. Между тем, в соответствии с классификацией Г. С. Васильченко при лечении сексуальных расстройств, речь идёт о восстановлении состояния нейро-гуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих сексуальной функции. Однако, нормализация подобных расстройств далеко не всегда является основой для нормализации самой сексуальной функции, особенно в паре.
Секс-терапия, занимает особое место среди способов лечения сексуальных расстройств. Она направлена на обучение интимной технике как выражению эмоционального отношения к партнеру. Это делает секс-терапию универсальным вспомогательным методом терапии. Особенностью, осложняющей использование секс-терапии является изначальная парность сексуальной функции, а потому необходимость помощи со стороны другого человека – в данном случае, супруга, партнёра. Поэтому её применение требует особого подхода как со стороны врача, так и супругов, а не только со стороны обратившегося за помощью пациента.
Согласно Masters W., Johnson V. [42], секс-терапия является интегральным методом лечения неадекватных сексуальных взаимодействий, возникающих у супружеской пары. Х. С. Каплан [10] считает, что секс-терапия совмещает и использует методики психоанализа, брачной терапии и бихевиоральный подход в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые пара выполняет в привычной интимной обстановке.
Мы рассматриваем секс-терапию как вариант психотерапии сексуального расстройства с привлечением партнера в качестве со-терапевта, проходящей в виде тренинга, в процессе которого отрабатываются различные аспекты взаимоотношений и поведения обоих партнеров.
То есть имеет место интегрированная и систематическая лечебная программа, чаще всего включающая в себя в разных соотношениях рациональную и косвенную психотерапию, поведенческую психотерапию, психоанализ, а также лекарственную терапию и, гораздо реже, физиотерапию. Секс-терапия направлена на устранение сексуальных расстройств и профилактику их в будущем.
Наличие у пациента или его партнера психических расстройств требует проведения вначале соответствующего лечения, а в процессе секс-терапии – активного психотерапевтического воздействия. Наличие соматических заболеваний может потребовать кооперации с врачами-специалистами в целях стабилизации или улучшения общего состояния любого их супругов.
Суть секс-терапии
Секс-терапия, как партнерский тренинг, способствует проявлению парности сексуальной функции – приспособление партнёров друг к другу, т. е. к индивидуальным запросам и возможностям второй половины пары, какими бы они ни были и с чем бы они ни были связаны. При этом проводится коррекция стиля интимного общения и целей каждого их партнеров. Таким образом, изменение поведения во время интимного контакта обосновывается с точки зрения стабилизации и улучшения общих отношений в паре. Сам метод отвергает механистичность поведения партнёров по отношению друг к другу, а строится на взаимном проникновении в потребности и способности партнёра, улучшение чувств и эмоций в паре.
Секс-терапия, как лечебный метод, направлена на устранение непосредственной причины нарушения и быструю ликвидацию симптома и заключается в выполнении определенных сексуальных заданий. В то же время, секс-терапия не является патогенетическим воздействием, что требует дополнительной индивидуальной терапии для коррекции этиологических факторов, а также изменений, развившихся в процессе патогенеза.
Можно также говорить о секс-терапии и как терапии ex juvantibus – для уточнения ситуации в паре и проявления скрытых тенденций у каждого из партнеров. Это проявляется в особенностях поведения при выполнении домашних заданий, возникновении явного и скрытого сопротивления намечающимся изменениям, прекращении курса секс-терапии без объективных причин.
Секс-терапия, как метод воздействия, направлена на изменение неадаптивной ситуации в паре, восстановление утерянных или образование новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнеров к новому сексуальному стереотипу. Таким образом, секс-терапия является для пациента способом выхода из невротизирующей ситуации путем изменения этой ситуации.
В процессе секс-терапии происходит воспитание эмоционально окрашенной чувствительности, замыкание и упрочение нервно-рефлекторных связей с последующей когнитивно-оценочной реакцией. Это проявляется улучшением отношений в паре на всех уровнях, восстановлением или первичным образованием любовно-эротических чувств, пробуждением чувства любви на фоне прогрессивного улучшения оценки качества интимной жизни.
Сексуальная дисгармония (как моносимптом или в рамках семейно-сексуальной дисгармонии) является постоянно действующим стрессовым фактором, вызывающим напряжение в отношениях, урежение половой жизни, развитие психических расстройств в виде неврозов или депрессии.
Решение любой невротизирующей ситуации возможно двумя путями: изменением ситуации или изменением отношения к ней. В противном случае ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Изменение ситуации подразумевает избегание невротизирующего момента, замену его (если это возможно) на аналогичный, но не связанный с отрицательными реакциями.
Другой подход заключается в изменении внутреннего ранжирования: снижение значимости действия, которое вызывает невротическое реагирование и замена его другим, не вызывающим реакции ожидания. Оба подхода неразрывно связаны, поскольку невозможно изменение ситуации без внутренней потребности в этом, а процесс изменения ситуации обязательно требует изменений оценки и поведения.
Секс-терапия трактуется нами как изменение ситуации (то-есть, отношений с партнером, а также техники сексуального общения) одновременно с изменением самого себя (то-есть, собственного отношения к партнеру и всей ситуации в целом). В этом свете секс-терапия рассматривается в качестве патогенетической терапии.
При этом секс-терапия включает в себя одновременную коррекцию двух основных компонентов интимного взаимодействия: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера или в отсутствии эротического подхода мужчины.