При этом секс-терапия включает в себя одновременную коррекцию двух основных компонентов интимного взаимодействия: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера или в отсутствии эротического подхода мужчины.
Необходимо помнить, что во многих случаях семейно-сексуальной дисгармонии отсутствие интимных отношений является определенным стабилизирующим фактором, позволяющим супругам вести нормальную брачную жизнь. Такая стабилизировавшаяся ситуация, как правило, вызывает резкое сопротивление самой идее восстановления интимного поведения рациональным путем со стороны пациента или обоих супругов. В то же время, урежение или отсутствие половой жизни в супружеской паре само по себе является прогностически неблагоприятным признаков в плане сохранения семьи.
Отсутствие половой жизни в паре в течение нескольких лет нередко оказывается проявлением стабилизирующих тенденций. Например, в начале брака интимные отношения были поводом для постоянных конфликтов, что привело к постепенному снижению взаимного влечения; на этом фоне половая жизнь вначале урежается, а затем прекращается для предотвращения новых конфликтов. Таким образом достигается стабилизация общих отношений в семье, псевдо-комфортное сосуществование супругов.
При развитии сексуальных расстройств в постоянной паре приходится учитывать и социальную сторону проблемы. Нередко возникновение и развитие интимных нарушений связано с поведением партнёра, которое не всегда поддаётся коррекции.
Позиция «это твои проблемы, иди и лечись» – нередкое напутствие супругу или супруге, несмотря даже на стабильно-положительные общие отношения.
С другой стороны, наличие сексуального расстройства может оказаться мощным рычагом управления партнёром, причём, направленность этого воздействия всегда индивидуальна и не является прямолинейной. Например, коитальная аноргазмия у жены может быть способом воздействия на мужа («ты не можешь доставить мне оргазм»), может – средством манипуляции со стороны мужа («ты не любишь меня, оттого и нет оргазма»).
Сложившийся стереотип сексуального общения в данной паре есть результат достаточно длительного приспособления партнеров друг к другу, и изменение этого стереотипа нередко требует изменения диапазона приемлемости интимного общения. Такая ломка стереотипов может вызывать негативную реакцию, даже, несмотря на реальные и очевидные положительные изменения. В подобных случаях можно заподозрить наличие более глубинных конфликтов – внутри– и меж– личностных, которые не проявлялись в начальном периоде секс-терапии. Это дает возможность врачу изменять тактику терапевтического и психотерапевтического воздействия.
Задачи, достижение которых планируется в процессе секс-терапии
1. Контролируемое смещение акцентов при интимном контакте,
2. изменение приоритетов,
3. усиление эротизации,
4. повышение сенсорного контакта,
5. преодоление невротического ожидания акта с обеих сторон,
6. усиление нагрузки на сильную сторону и снятие нагрузки со слабой стороны,
7. снятие невротизирующих обязательств со слабой стороны,
8. преодоление несоответствия запросов и возможностей обоих партнеров,
9. восстановление гедонистического компонента интимной близости,
10. для женщины: осознание собственных сексуальных потребностей и активизация поведения, направленного на достижение собственного удовольствия; умение управлять своими сексуальными реакциями,
11. для мужчины: осознание неразрывной связи эротического и сексуального компонентов интимного общения; выработка гармоничного сочетания эротической и сексуальной стимуляции.
При проведении супружеской секс-терапии возможно проявление эмоциональных реакций со стороны каждого из партнеров. Как положительные, так и негативные реакции должны тщательно анализироваться врачом для активизации терапевтического воздействия.
Эффективное проведение секс-терапии требует соблюдения определенной последовательности исследования и воздействия. Обоснованность каждого этапа, а также их последовательность обоснованы в работах различных авторов (Masters W., Johnson V. [43],Каплан Х. С. [10], Жарков Ю. Н. [9] и др.).
Построение этапности секс-терапии имеет общие и индивидуальные особенности, что требует как знания самой программы, так и понимания личных запросов и особенностей каждого их супругов. Каждый из этапов может быть по необходимости расширен или пройден ускоренно, в зависимости от наступления ожидаемых результатов.
Общая схема супружеской секс-терапии
1. Сбор анамнеза (отдельно у каждого партнера, а затем перекрестное уточнение полученной информации). Выясняются жалобы, запросы, особенности отношения к нынешней ситуации, цели обращения и цели терапии.
Сбор психологического, психического, соматического анамнеза проводится согласно общепринятым установкам. При необходимости к опросу и дальнейшему обследованию могут быть привлечены врачи других специальностей, а также психолог. Исследование объективных показателей (в первую очередь – уровня гормонов) проводится по показаниям, а также в процессе обследования пациента врачами-специалистами.
Алгоритм обследования сексологического пациента в любом случае включает в себя:
I. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов.
II. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.
III. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).
Для объективизации обследования мы используем обычные инструменты: Шкалу векторного определения половой конституции мужчины, Сексуальную формулу мужскую (СФМ), Сексуальную формулу женскую (СФЖ), Секс-тест; а также психологические тесты – ММРI, тест Люшера, шкалу самооценки SCL—90—R, шкалу Гамильтона (HАRS), и другие.
При этом, первичное обследование пациента должно проводиться исключительно квалифицированным врачом-сексопатологом, и завершиться постановкой компетентного трехуровнего синдромологического диагноза, (согласно Приказа МЗ СССР N 110 от 15.03.1990 г. [22]).
Дальнейшее лечение может проводить врач-сексолог, или психиатр, или психолог при непосредственном участии врача-сексолога. Назначение секс-терапии без учета психологической и психопатологической основы имеющихся у пациента (и, в равной мере – у его (ее) партнера) нарушений, как правило, малоэффективно, а в ряде случаев может усугубить состояние любого из партнеров или пары, как таковой.
2. Анализ полученных данных. Уточнение неясных моментов. Постановка структурного диагноза (отдельно для каждого партнера и для пары в целом).
При анализе полученных анамнестических данных, а также данных обследования другими специалистами и лабораторных исследований, врач использует как собственный клинический опыт, так и заключения специалистов. При этом следует помнить, что наличие или отсутствие соматических и психических заболеваний не всегда коррелирует с наличием или отсутствием сексуальных нарушений и семейно-сексуальной дисгармонией. Особе внимание необходимо уделять имеющейся соматической патологии, предъявляемой пациентом в качестве причины сексуального расстройства: ни одно общее заболевание не может обеспечить всю гамму сексуальных нарушений, всегда имеется психологический и межличностный вектор наблюдающегося заболевания.
Очень важно определить психологический тип партнерства, семейную иерархию, уровень семейных и сексуальных притязаний и возможностей каждого из супругов. Данные особенности могут быть основой для дисгармоничных отношений по типу соперничества или агрессивности.
Кроме того, важное значение имеет степень информированности каждого их супругов о притязаниях и возможностях второго супруга, а также причины, по которым эта информированность недостаточна. Информированность в области общих вопросов интимных и межличностных отношений также нуждается в оценке, поскольку дисгармония в большом числе случаев строится на необоснованных и фантастических представлениях о нормах половой функции, а также мифологии в области взаимоотношений супругов.