– патогенетическая психотерапия – объяснение причин и механизмов развития данного расстройства вообще и у пациента, в частности. Особое внимание обращают на особенности сексуального развития пациента и коррекцию негативных влияний.
– гипнотерапия, направленная как на специфический симптом, так и на коррекцию общего состояния пациента, его отношение к расстройству, повышение уверенности в себе и в улучшении ситуации.
– психотерапевтический тренинг в виде:
– аутогенной тренировки по отношению к декларируемому симптому, а также к этиологическому фактору и уверенности в себе;
– систематической десенсибилизации, позволяющей избавиться от страхов с помощью управляемого расслабления.
Бихевиоральный подход
Согласно принципам бихевиоральной терапии (Annon J. S. [32]) в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств, отдельные симптомы рассматриваются вне связи с патогенезом и течением заболеванием, считаются неправильным поведением, которое может быть скорректировано специальными приемами.
Система ПЛИССИТ (PLISSIT).
Название является сокращением, составленным по первым буквам используемого метода: Позволение, Лимит Информации, Специальные Советы, Интенсивная Терапия.
Система включает четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на проникновение на более глубокий уровень психики пациента, чем предыдущий.
На первом уровне – ПОЗВОЛЕНИЕ – терапевт создаёт у клиента уверенность в том, что любые мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, которые усиливают возбуждение и удовлетворенность, но не приводят к негативным последствиям, являются нормальными и позволенными. Подлинной целью, с которой человек (пара) приходит на приём, нередко является получение своеобразной индульгенции в виде одобрения специалистом неких индивидуальных действий и желаний, позволение вести себя не в порядке социального послушания, а как нравится.
На втором уровне – ЛИМИТА ИНФОРМАЦИИ – проводятся разъяснительные мероприятия по поводу беспокоящих пациента проблем, даётся информация, содержащая фактические, обширные и объективные сведения. На снижение тревожности может повлиять любая информация по поводу беспокоящих вопросов: размеры пениса, длительность периода фрикций, вагинальный и клиторический оргазм, любрикация и т. д.
Третий уровень ступень – СПЕЦИАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ – подразумевает определенные физические упражнения и действия как в присутствии терапевта, так и в виде домашнего задания. Они могут относиться к технике мастурбации для женщины, технике стоп-старт для мужчины или для пары, чувственное фокусирование I или II ступени для супругов и т. д. – то есть, индивидуальные или партнёрские особенности поведения, полезные для достижения конечной цели терапии. Выполнение этих заданий приводит к снижению тревожности, улучшению качества общения, развитию новых навыков, усиливающих возбуждение.
Четвёртый уровень – ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ – используется не всегда, а лишь если проблема не разрешена на первых трёх уровнях. Интенсивная терапия обращена к осознанию и трактовке бессознательных чувств и мыслей, относящихся к сексуальным проблемам. Она ориентирована на инсайт, причём, эти инсайты нередко имеют отношение к паттернам, приобретённым ещё в детстве, связанным со значимыми отношениями с родителями, поскольку именно эти ранние паттерны оказаться незаменимыми для решения сексуальных проблем.
Поведенческая терапия
В концепции поведенческой терапии отдельные симптомы, вне зависимости от их патогенеза и связи с той или иной болезнью, рассматриваются как неправильное поведение, которое может быть исправлено специальными приёмами, побуждающими к изменению поведения. В работе с пациентами используются методы оперантного обусловливания и разобусловливания для лечения эмоциональных и сексуальных проблем. Терапия основана на подкреплении того спонтанного поведения, которое расценивается как желательное. При этом подкрепляется как случайное поведение, нужное нам (инструментальное научение), так и при включении в процесс разума, поисковой творческой активности (творческое научение).
Кроме того, в поведенческой терапии используют также систематическую десенсибилизацию, аверсивное обусловливание и тренировку навыков.
С точки зрения поведенческой терапии, сексуальная дисфункция является обученным дезадаптивным поведением – возможно, по принципу фобии. Таким образом, теоретически предполагается, что больной боится сексуального взаимодействия. Используя методы поведенческой терапии, врач создает в сознании иерархию ситуаций, провоцирующих тревогу, начиная от наименее угрожающих до наиболее угрожающих. Например, лёгкая тревога соответствует ситуации перед поцелуем, или даже при мыслях о нем, а сильная – представлению о проникновении пениса во влагалище.
Врач обучает больного справляться с тревогой с помощью стандартной программы систематической десенситизации, которая позволяет тормозить реакции, присущие обученной тревожности, путем выработки поведения, прямо противоположного тревоге. Больного вначале обучают справляться с представлениями о ситуациях, связанных с наименее выраженной тревогой, а затем постепенно переходит к ситуациям с более выраженной тревогой. При этом подход может быть чисто психологическим или включать в себя гипноз, аутогенную тренировку, специальные упражнения для расслабления мускулатуры, лекарственные препараты.
Приобретение уверенности в себе помогает больному открыто и без страха выражать и осуществлять свои сексуальные потребности. Для этого упражнения по выработке уверенности в себе сочетаются с секс-терапией: пациент последовательно обучается выдвигать свои сексуальные требования и одновременно отвергать выполнение тех, которые считает некомфортными для себя. Домашние задания выдаются с учётом установленной иерархии, начиная с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными.
Участие партнёра основного пациента позволяет проводить десенситизационную программу, в рамках которой именно партнёр предлагает различные способы для усиления ценности упражнений для больного.
Семейная терапия
N. Ackerman [30] выделяет три подхода к диагностике: описательный, динамический, генетический.
1. Описательный – классифицирование расстройств супружеского партнерства в границах симптомных кластеров, отражающих девиантные паттерны взаимодействия, в том числе, сексуальную неудовлетворенность.
2. Динамический – выявление основных конфликтов, способов их преодоления, паттернов комплементарности или ее отсутствия, искажения и нарушения равновесия различных функций супружеского взаимодействия, реализма, зрелости, стабильности и потенциала роста данных отношений.
Эти два подхода позволяет характеризовать качество семейной адаптации как «здоровых» и «нездоровых» тенденций и особенностей.
3. Генетический – осмысление динамики эволюции отношений на протяжении как добрачных, так и брачных отношений.
Супружеское расстройство и есть несоответствие между текущим воспроизведением ранее приобретенных навыков и идеальной моделью «здоровых» супружеских отношений.
Расстройства супружеских отношений клинически проявляются в виде конфликта из-за разногласий или как недостаток комплементарности.
В основе конфликта из-за разногласий лежит ложное убеждение в том, что стремление к определенному образу жизни автоматически исключает возможность существования альтернативного. Каждая из сторон, таким образом, пытается привнести в отношения собственный «набор» целей и ценностей. Проявления подобного конфликта заключаются в нарушении эмпатии, общности и идентификации; в постоянных деструктивных ссорах, часто без всякого повода или по пустякам; в расстройстве коммуникации; в отсутствии способов восстановления равновесия после срыва; и, наконец, в прогрессирующем отдалении партнеров.
Исход такого конфликта определяется не столько природой самого конфликта, сколько способами его преодоления. Разрешение конфликта между супругами возможно только совместными усилиями и происходит как на межличностном, так и на внутреннем уровне.
Несостоятельность паттернов приводит, в свою очередь, к снижению качества комплементарности, что проявляется нарастающей ригидностью отдельных элементов взаимодействия, которые становятся автоматическими, бесполезными, не отвечающими совместным задачам семейной жизни.
Психотерапевт выявляет реальное содержание конфликта и подводит супругов к обоюдному пониманию сути проблемы. Стимулируя эмпатию и коммуникацию, психотерапевт способствует оживленному, честному и осмысленному обмену эмоциями, стремясь к тому, чтобы контакт перерос в спонтанную и искреннюю духовную общность. По мере того как супруги тесно общаются с психотерапевтом, они становятся ближе друг другу