В. Выработка у пациента (или у обоих партнеров) психологических здоровых установок на решение проблемы в рамках данной пары. Отсутствие установки на улучшение ситуации у каждого из супругов, не позволяет раскрываться обоим партнёрам, поскольку оба они взаимодействуют. Поэтому перед началом секс-терапии необходимо создать положительный психологический настрой, желание выполнять определённые задания, преодолевать некоторые неудобства для достижения позитивной цели. На протяжении курса этот посыл, как правило, приходится поддерживать и возобновлять, поэтому оптимально проводить поддерживающую ободряющую психотерапию при каждом контакте с пациентом или парой.
Г. Коррекция целей – смещение представлений пациента о поведении во время близости: большей или меньшей активности, приятия или ограничения ласк со стороны партнера, обязательности тех или иных физических проявлений, достижения оргазма и т. д.
Этот пункт очень важен, поскольку именно постановка недостижимых целей, как правило, является причиной дезадаптации супружеской пары. При любом сексуальном расстройстве и даже при случайных сексуальных неудачах рано или поздно появляется невротически обоснованная цель – добиться восстановления некоего показателя, который страдает в данном случае. Наличие цели выхолащивает сам процесс её достижения, снижает эмоциональное обоснование интимного контакта, что ещё больше снижает половое влечение, стимулирует развитие тревожности – и приводит к усугублению ситуации.
Развенчивание самой идеи наличия некой «цели» при интимном контакте стимулирует быстрое восстановление естественного отношения к сексу и партнёру.
2. Эмоциональный этап
На этом этапе, в первую очередь, проводится психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, семейно-сексуальной дисгармонии в целях свободного проявления собственных потребностей и возможностей в интимной жизни.
В изменении эмоционального опосредования сексуального поведения большую роль играет проведение разъясняющей дискредитации. Разъясняющая дискредитация представляет собой последовательность психотерапевтических приемов преимущественно рационального и патогенетического характера, направленных на пациента с целью коррекции его установок относительно причинных факторов расстройства, механизмов его развития и поддержания. Эти приемы интериоризуют «промежуточную установку» в сознании пациента виде перевода его представлений о структуре собственного расстройства с «организменного» уровня на «уровень отношений» через понимание им зависимости «качества» сексуальной реакции от «качества и полноты» переживания удовольствия (Жарков Ю. Н. [9]).
На этом этапе огромная роль принадлежит правильно используемому мнимому запрету полового акта, что становится приоритетным для предотвращения фиксации пациента и его партнера на промежуточных и конечном результате лечения. Нарушение привычного стереотипа интимных взаимоотношений, отсутствие необходимости и обязательности общепринятых проявлений возбуждения (эрекция, эякуляция, увлажнение, оргазм и др.) предрасполагает к выработке новых форм отношений и технических приемов, что способствует расширению диапазона приемлемости и новым видам взаимодействий.
3. Поведенческий этап
На основе результатов двух первых этапов проводится осуществление секс-терапевтических установок, активизация (восстановление) сексуальных функций пациентов. Протекает под регулярным контролем со стороны врача, с дополнительным включением элементов 1 и 2 этапов по мере необходимости.
Психотерапевтическое воздействие секс-терапии проявляется одновременно на двух уровнях:
1. Непосредственное устранение симптома, явившегося поводом для обращения за медицинской помощью.
2. Купирование психологических причин развития сексуального расстройства – в том числе, характерологических особенностей каждого их партнеров, ошибочных убеждений и установок в отношении норм половой жизни, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, коитофобии, глубинных конфликтов личности, а также и межличностных конфликтов, специфических для данной пары.
Психотерапевтическая часть секс-терапии подбирается адекватно выявленным нарушениям, а также личностным особенностям пациентов. В данном контексте больше, чем во многих других можно говорить о «Вавилонской башне» психотерапии, включающей в себя любые методики и способы воздействия на пациента.
В определенном плане можно разделять удовольствие, связанное с интимными отношениями, на эмоциональное, эротическое и сексуальное.
– эмоциональное удовольствие имеет наиболее общую природу и связано с наличием самого факта близости (включая эмоциональную оценку собственных притязаний, личности партнера, желательность или нежелательность близости и т. д.).
– эротическое удовольствие возникает в предвкушении и в процессе ласк и переживается как возбуждение и желание, не всегда центрируясь на телесных ощущениях.
– телесное удовольствие возникает как тактильное и проприоцетивное ощущение при телесном контакте в виде ласк и фрикций.
Нередко пациент характеризует своего партнера как неграмотного и незаинтересованного в доставлении и/или получении удовольствия, а себя как пассивного, не обладающего знаниями, не владеющего техникой интимного общения, не умеющего высказать (а порой – и осознать) свои желания и претензии. В результате сексуальное общение оценивается как неудовлетворительное.
Для многих женщин и части мужчин их сексуальная востребованность выражается, скорее, в востребованности эротической. Проявление привязанности со стороны партнера, ласки и петтинговое поведение для них эмоционально более значимы, чем интенсивная половая жизнь на гомеостабилизирующем уровне.
Множество пациентов и их партнеры весьма положительно оценивают свои романтические (в противоположность телесным) переживания. Если у пациента был хоть один эпизод романтической любви, то субъективно во время этого общения отсутствие положительных телесных ощущений становится незначимыми. Более того, все перечисленные «отрицательные» стороны нередко приобретают положительное значение, как естественное продолжение эмоционального контакта. Например, женщина с первичной коитальной аноргазмией может с упоением вспоминать первый юношеский роман, во время которого она пережила неповторимые эмоции и который считает образом для нынешнего построения интимных отношений с мужем. На вопрос об оргазме отвечает, что это было совершенно неважно и неактуально, поскольку накал страстей был и так высок.
Однако, несмотря на нередкое совпадение описаний эмоционального контакта мужчины и женщины, их сексуальное поведение остается социально-обусловленным: активно-наступательное у мужчин и пассивно-принимающее у женщины – хотя нередко они сами отмечают, что было бы более эффективно изменить распределение ролей.
В подобной ситуации, несмотря на хорошую адаптацию на эротическом уровне, пациенты не получают положительного подкрепления своему поведению на уровне сексуальных отношений. Поэтому одной из тактик секс-терапии является временное снятие сексуальной «надстройки» для укрепления эротического «фундамента» отношений в паре.
В то же время, для многих пациентов является жизненно важным демонстрировать отсутствующие или слабовыраженные сексуальность, возбудимость, наличие оргазма – как для укрепления самооценки, так и для повышения самооценки партнера. Поскольку такое имитирующее поведение становится постоянным источником внутреннего напряжения и ухудшает взаимопонимание в паре, более эффективной моделью преодоления ситуации становится признание наличия проблемы и отказ от обмана и самообмана с последующим активным преодолением существующих затруднений.
В этом плане решение о признании существующей проблемы перед собой, а затем перед супругом, как правило, становится серьезным психологическим барьером, преодолеть который без помощи извне способен не каждый. Помощь врача может заключаться в поиске варианта признания, который, не будучи ложным, не будет отражать всей полноты и длительности существования проблемы. Например, женщина с первичной аноргазмией может сослаться на то, что не испытывает оргазм после какого-то стресса или соматического переживания (после родов, аборта, увольнения с работы, смены места жительства и т. д.). В то же время, врач не должен вступать в сговор с любым из супругов против второго, какими бы выгодными ни казались последствия этого. В противном случае он может потерять авторитет перед обоими супругами, что резко снизит эффективность проводимого лечения.