Следует учитывать, что искренность при обсуждении сексуальных вопросов, а тем более, сексуальных проблем, с супругом или с врачом далеко не всегда бывает столь же полной, как при обсуждении других вопросов. Поэтому полноту сведений и их соответствие мнению второго супруга необходимо перепроверять в обязательном порядке – соблюдая при этом особую осторожность, чтобы не передавать непроверенную, искаженную или тщательно скрываемую информацию.
Мы предпочитаем вести супружескую пару силами одного врача, чтобы уменьшить риск потери информации при обсуждении между двумя врачами, работающими каждый со своей половиной пары. При этом практикуются регулярные консультативные обсуждения с коллегами, а также консилиумы по отдельным парам.
Постановка предварительного диагноза на первичном приёме является только отправной точкой для дальнейшего углублённого обследования обоих супругов, выявления степени поражённости каждого из них, дополнительных исследований, уточнения высказанных жалоб и др.
Практически на каждом приёме проводится уточнение информации, полученной от каждого из супругов. Необходимость этих уточнений может быть следствием информации, полученной от партнёра, данных объективного обследования или параклинических исследований, психологического консультирования, несовпадения запросов и возможностей и т. д.
Однако, до начала секс-терапии, как таковой, психологический вектор заявленной ситуации должен быть полностью прояснён во избежание неправильной расстановки акцентов в проводимой психотерапии и в домашних заданиях.
В этих целях мы используем заполняемый совместно с пациентом квадрат Декарта для выявления желательности или нежелательности изменений семейной расстановки.
Квадрат Декарта
Исследование межличностных отношений, а также собственных ожиданий необходимо для выявления скрытых мотивов как обращения к сексологу, так и сопротивления этому обращению, наступлению изменений как у самого пациента, так и у его партнёра/партнёрши. В ряде случаев картина внутреннего сопротивления одного из супругов или даже обоих не позволяет проводить супружескую секс-терапию в силу отсутствия склонности к сотрудничеству, наличия соперничества или даже агрессивности в паре.
Постановка диагноза во всех случаях должна быть интегральной, отражая общие соматические, сексологические, психологические, психопатологические и другие аспекты данного пациента и данной пары. Полнота и качество диагноза являются залогом эффективности последующего лечения. На протяжении процесса лечения диагноз может уточняться в зависимости от поступления новых данных.
Кроме того, отдельно выделяют симптом, декларируемый пациентом или его партнером, причем необходимо указать связь данной жалобы с действительным нарушением, лежащим в основе консультации у врача.
Практически всегда жалобы пациента является проявлением его субъективной оценки существующего расстройства. Объективная причина данного состояния не осознаётся пациентом, поэтому врачу нередко приходится прикладывать немалые усилия, проводя патогенетическую психотерапию, направленную на осознание пациентом связи между отдельными явлениями, которая не является очевидной.
3. Разработка комплекса и последовательности лечебных воздействий.
Данный пункт секс-терапии является наиболее сложным и зависит от профессионального опыта врача.
Комплексное терапевтическое воздействие строится в зависимости от наличия или отсутствия психической патологии у одного или обоих супругов, особенностей психологического профиля, типа супружеского взаимодействия, социальных особенностей данной пары и микросоциального окружения.
Наличие стандартных комплексов секс-терапии при ускоренном семяизвержении, при слабости эрекции, при коитальной аноргазмии и др., являются лишь отправной точкой для выработки индивидуального подхода в данном конкретном случае.
Последовательность секс-терапевтических мероприятий в отношении как пары, так и каждого из супругов не является окончательной и может меняться в процессе проведения лечения, в зависимости от получаемых промежуточных результатов, выявления сопротивления со стороны пациентов и др. В то же время, общее направление процесса остаётся единым, отражая общие особенности выявленной нозологии.
4. Применение лечебного комплекса под постоянным контролем врача.
Разработанный, а затем обсужденный с супругами комплекс является только ориентировочным, и постоянно находится в состоянии обновления и изменения в соответствии с динамикой происходящих изменений и вновь выявляющимися обстоятельствами.
Для постоянного динамического контроля врач использует следующие методы:
А. ведение супругами индивидуальных дневников, в которых они описывают и дают оценку самим занятиям, собственному поведению и поведению партнера, межличностным отношениям в процессе секс-терапии и вне ее. Эти дневники ведутся отдельно каждым участником пары и могут исследоваться врачом с той частотой, которую он сочтёт необходимой на данном этапе и с учётом состояния данного пациента. Дневники могут вестись в личных страницах в Интернете и быть доступными только пациенту и врачу постоянно. Такой постоянный контакт не всегда является необходимым, а порой становится попыткой пациента манипулировать врачом, постоянно предъявляя неосновные жалобы. В этом случае необходимо проводить дополнительную психотерапию для выявления оснований такого поведения и коррекции ситуации.
Б. очные консультации пары с частотой не менее 1 раза в неделю, для обсуждения течения терапевтического процесса, его оценка партнерами, появляющихся затруднений, их подлинного значения и путей их преодоления. Частота планируемых консультаций может обсуждаться с супругами в начале процесса – в зависимости от их рабочих графиков, дальности проживания и т. д. В то же время, при необходимости промежутки между визитами могут быть пересмотрены по необходимости.
В. индивидуальные очные консультации – по показаниям или при высказанном пожелании любого из супругов. Нужно стремиться к тому, чтобы эти консультации, в основном, запрашивал врач, а не пациенты, для которых такая возможность может быть попыткой манипулирования сексологом или партнёром. Такое поведение служит показанием для дополнительной работы с пациентом в целях выявления причин и работы с ними.
Этапы секс-терапии
Проведение секс-терапии практически совпадает с прохождением этапов психо-сексуального развития, что выражается в последовательности трёх этапов лечебного процесса:
1. Информационный этап
А. Ознакомление пациентов с реальным содержанием декларируемого сексуального расстройства; ознакомление с возможными вариантами решения проблемы; выбор оптимального варианта.
В процессе обсуждения общего состояния проблемы, проводится патогенетическая психотерапия, направленная на раскрытие сути происходящих в паре процессов, частным случаем которых являются изменения, происходящие с каждым из партнёров.
Получив подтверждение понимания ситуации со стороны пары, сексолог раскрывает различные варианты решения проблемы, обсуждая выгоды и потери при каждом варианте. При этом обсуждению подлежат не только позитивные варианты взаимного приспособления друг к другу, но и негативные – от прекращения попыток что-то изменить до развода в целях «снятия проблемы, как таковой». Выбор оптимального варианта остаётся прерогативой врача, но должен быть выбран и обоснован самими супругами. Для этого обсуждение направляется врачом и продолжается до момента выбора.
Б. Секс-просвещение, обсуждение существующего и определение реального диапазона приемлемости интимной жизни для каждого из партнеров и в данной паре. Снятие дезинформационного гнёта, раскрытие подлинных норм, вариантов и возможностей в области интимного общения необходимы для предотвращения страхов и предубеждений по поводу собственных возможностей и возможностей партнёра. Отдельного внимания заслуживают физические показатели, касающиеся области гениталий: размеры и их сопоставляемость, физиологические реакции в одиночестве и в паре, устойчивость к прикосновениям и воздействиям, суточные и другие биологические ритмы и т. д.
В. Выработка у пациента (или у обоих партнеров) психологических здоровых установок на решение проблемы в рамках данной пары. Отсутствие установки на улучшение ситуации у каждого из супругов, не позволяет раскрываться обоим партнёрам, поскольку оба они взаимодействуют. Поэтому перед началом секс-терапии необходимо создать положительный психологический настрой, желание выполнять определённые задания, преодолевать некоторые неудобства для достижения позитивной цели. На протяжении курса этот посыл, как правило, приходится поддерживать и возобновлять, поэтому оптимально проводить поддерживающую ободряющую психотерапию при каждом контакте с пациентом или парой.