Читать интересную книгу "Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум"

У большинства суицидальных подростков выявляются инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивными и суицидальными. Суицидальность этих подростков основывается на идентификации с матерью, со стороны которой они не получили достаточно любви и привязанности. Поскольку болезненные переживания ребенка не допускаются и не обсуждаются, у него формируется защита от подобных переживаний в форме вытеснения, и он не осознает их.

В подростковом возрасте человек стремится сделать более явной свою эго-идентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола. Диффузия идентичности приводит к ролевому смешению, чувствам сомнения, неуверенности, беззащитности, бесцельности и бесполезности. Актуализируется потребность в принятии и оказывается достаточно сформированной способность обсуждать свой депрессивный фон настроения и свое поведение. На этом фоне возникают эпизоды деперсонализации-дереализации, склонность к психогенным депрессиям и суицидное поведение. Этим объясняется распространенность внезапной манифестации[108] депрессий в полной форме в препубертатном и пубертатном возрасте.

Юношеская депрессия проявляется в следующих формах. При апатической форме пациент начинает отставать в учебе из-за отсутствия интереса и душевных сил. Он не может заставить себя ничем заняться, перестает следить за своим внешним видом, часами сидит в кафе или целый день лежит дома, слушая музыку. Иногда напивается, хулиганит, вступает в случайные половые связи.

Оппозиционная форма характеризуется конфликтами со старшими, особенно с родителями и учителями. Молодой человек бунтует против любых правил и норм, хулиганит, убегает из дома, уходит в криминальный мир. В случаях «тихой» агрессии, когда бунт ограничивается саботажем, упорным деланием «назло», больше выражена аутоагрессия. Наблюдаются самоповреждения и суицидные попытки, алкоголизация и наркотизация, пренебрежение социальными обязанностями, учебой и карьерой.

Аскетическая форма проявляется отказом от интересной профессии, прежних увлечений, собственного развития, любви. Пациент плывет по течению, так как не верит больше в свои возможности и в хорошие перспективы. Он ожидает от будущего одних неприятностей, испытывает отвращение к жизни и самому себе. Его состояние все больше определяется самоотречением и готовностью самоуничтожения.

Лабильная форма выглядит как чередование приступов «хандры», которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, с редкими состояниями подъема. В последнем случае пациент обычно дурачится, бунтует против близких, в поисках приключений убегает из дома. В основе состояния лежит ощущение бессмысленности своей жизни и незначительности собственной личности, которое усиливает характерный для этого возраста комплекс неполноценности и внутренняя агрессивность. Высок риск суицида (Кемпинский, 2002).

Часто причиной юношеской депрессии является одиночество, вызванное пониженной самооценкой, невозможностью вырваться из симбиотической семьи, преодолеть страх интимных отношений.

В инволюции (в 45–60 лет) преобладают затяжные тревожно-ипохондрические депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов). Данное расстройство чаще развивается на фоне хронических неврологических и соматических заболеваний, что приводит к доминированию в клинической картине соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксации. Характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Снижается самооценка, появляются пессимистические представления о собственном будущем, размышления о бессмысленности существования. Развиваются бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, несправедливого обвинения окружающих, преследования, ущерба, обкрадывания, ревности, отравления, а также ипохондрические переживания в структуре нигилистического бреда Котара. Наблюдаются также такие варианты расстройства, как брюзжащая (дисфорическая) и апатическая депрессия. Отмечаются резистентность к терапии и неполный выход из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

У пожилых в 60–70 лет чаще наблюдаются такие варианты депрессии, как «простая», заторможенная, ипохондрическая, тревожно-ипохондрическая, соматизированная, слезливая, реактивно окрашенная вялоапатическая депрессия. После 70 лет обычно развивается старческая депрессия (брюзжащая, угрюмая) и параноидно окрашенная депрессия. В ряде случаев наблюдается депрессивная псевдодеменция, проявляющаяся в мнестико-интеллектуальных (память, речь, внимание, речь и т. д.) нарушениях, которые проходят по мере обратного развития аффективной фазы.

Особенности психотерапии

Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Госпитализируйте пациента, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д. Чтобы избежать развития психофобии, объясните пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии. Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как пока он испытывает болезненное отвращение к ней, он не может быть объективен.

В начале лечения позвольте пациенту почувствовать себя маленьким, зависимым и беспомощным, освободите его от чрезмерных нагрузок, которые подчеркивают его беспомощность и никчемность. В высказываниях больного обычно много агрессии, направленной на самого себя и способной вызвать у психотерапевта ответную враждебную реакцию в виде требования прекратить это «нытье». Терпеливо выслушивайте монотонно повторяемые самообвинения и опасения пациента, заинтересованно обсуждайте все события его повседневной жизни, ободряйте пациента, указывая на реальные для него возможности. Не оспаривайте его пессимистические идеи – они защищают его от перегрузок. Даже суицидные фантазии, пока они не овладевают пациентом, помогают ему сохранить уверенность, что он сам распоряжается своей жизнью и может прекратить страдания, если они станут невыносимыми, уйдя из жизни.

Пациент, переживающий чувство отчаяния, поверхностное подбадривание воспринимает как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Он не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Психотерапевт может лишь сослаться на свой опыт, что депрессия излечима. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие.

Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

В случаях неглубокой депрессии стимулируйте дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Эффективен массаж затылка и живота. Поощряйте творческое самовыражение (музицирование, поделки, рисование), когда у больного появится такое желание.

Психоаналитическая терапия

В психоанализе депрессия понимается как переживание утраты. Реактивная депрессия возникает как реакция на утрату, вызванную внешними обстоятельствами, невротическая депрессия – как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом, эндогенная депрессия лишает способности любить. При этом происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины, которое трансформирует агрессию в аутоагрессию. Страстное стремление к поглощению желанного объекта и страх его разрушения символически выражается в чередовании волчьего голода и отказа от пищи.