Читать интересную книгу "Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум"

Расстройство множественной личности (РМЛ), диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ) – внезапное переключение между различными субличностями, которые воспринимаются как цельная личность и управляют поведением пациента. Примечательно, что впоследствии пациент не помнит эпизода диссоциации. При других диссоциативных расстройствах не происходит повторного переключения между субличностями. Больные пограничным расстройством личности отличаются нестабильностью аффекта и самооценки. Больные шизофренией объясняют происходящее с ними воздействием извне, у них наблюдается общая дезинтеграция психики. Психомоторные приступы при височной эпилепсии кратковременны. Симулянты демонстрируют свои нарушения, особенно амнезию эпизода, тогда как больные РМЛ склонны скрывать расстройство.

При хроническом течении раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических воспоминаний и ночных кошмаров и отреагирование травматических воспоминаний вызывает обратный результат и, как правило, обостряет симптоматику. Помогите пациенту справиться с суицидными мыслями. Улучшите функционирование пациента в повседневной жизни (например, работа или школа), а также во взаимоотношениях. Помогите ему осознать, что травма играет ведущую роль в развитии психического расстройства. Ослабьте симптомы ПТСР и диссоциации. В процессе тренинга обучите пациента механизмам адаптации, помогающим справляться с ПТСР, диссоциативными симптомами, тревогой и депрессией.

Помогите пациенту осознать, что он является единой личностью с различными составляющими и аспектами, а не различными людьми или личностями. Выявите ключевые особенности субличностей и «познакомьте» их друг с другом в состоянии гипноза. Договоритесь с пациентом о его ответственности за все действия субличностей на протяжении всего времени. Помогите пациенту осознать, что все субличности являются важными частями «Я» и их все следует объединить, даже «плохие». Научите пациента и субличности работать совместно в их «общих» интересах. Осуществите слияние субличностей в одну личность.

Научите больного переносить связанную с пережитым событием боль посредством контролируемого и координированного переживания связанных с травмой аффектов. Тогда он сможет уменьшить интенсивность боли и своего страха перед ней. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используйте невербальные методики: дезактуализацию чувств, связанных с травмой, движения глаз (Шапиро, 2001), десенсибилизацию и реструктуризацию (Бек, Фримен, 2003; Эллис, 2002). Осуществляйте реструктуризацию в процессе адекватного решения значимых проблем, когда всплывают и пересматриваются дисфункциональные установки. В дальнейшем помогите пациенту найти слова для описания своих переживаний и придания им смысла. Невербальные методики также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои травмы словами.

Если пациент может облечь травматические переживания в слова, обсудите травму. Например, избиение родителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я плохой», «Я никчемный», «Я не способен любить» и т. п. Создайте пациенту по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло и что пережитые им чувства означали в действительности. Помогите ему осознать, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего такого не происходит. Пациент должен также осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не было его виной. Затем покажите ему, что травма не разрушила его самооценку. Помогите пациенту исправить искажения в отношении идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.

Позднюю стадию терапии посвятите выработке нового чувства «Я», основанного на реальных достоинствах и недостатках пациента. Помогите ему простить родителей своего детства и оставить их в прошлом, которое он не в силах изменить. Настройте пациента на установление более здоровых отношений с родителями и поддержите эти взаимоотношения. Переключите внимание пациента с симптомов и травматической истории на проблемы внешнего мира, позволяющие ему жить здесь и теперь. Окажите ему поддержку в переживании утраты терапевта при заверении лечения.

Непсихотические депрессии

Легкий депрессивный эпизод диагностируется наличием у пациента

1. Не менее двух из следующих признаков:

а) сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день, в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств;

б) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;

в) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость.

2. Не менее двух (или одного, если присутствуют все три признака критерия 1) из следующих признаков:

а) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;

б) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;

в) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;

е) субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация);

ж) любого рода нарушения сна;

з) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.

В отличие от неврозов для эндогенных депрессий характерным является ощущение бессмысленности собственной жизни, а для инволюционной депрессии – мотивы житейских катастроф, обычно в форме бреда греховности и преследования. Для диагностики эндогенной депрессии (в отличие от реактивной) важно установить наличие соматического синдрома. Развернутым соматический синдром считается, если имеется четыре и более из следующих признаков:

1) отчетливое снижение интересов или потеря удовольствия от обычно приятной деятельности;

2) снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность;

3) пробуждение за два и более часа до привычного времени;

4) суточные колебания аффекта;

5) объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация);

6) отчетливое снижение аппетита;

7) потеря веса (свыше 5 % веса тела за истекший месяц);

8) отчетливое снижение либидо.

Дистимия

Дистимия (гр. dys – плохо, thymos – настроение, чувство) – постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее двух лет; в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют, периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель. По крайней мере, при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя или более из следующих признаков:

а) все 8 признаков легкого депрессивного эпизода;

б) слезливость;

в) чувство безнадежности и отчаяния;

г) заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни.

Отечественные авторы включают в понятие дистимии также невротическую депрессию (депрессивный невроз), рассматриваемую как переходный этап от невроза к невротическому развитию, хроническую тревожную депрессию и депрессивное расстройство личности. Описаны два варианта течения невротической депрессии. В обоих случаях вначале отмечаются соматические жалобы (колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта). Затем появляется субдепрессивная симптоматика.

Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности[104] (Лакосина, Трунова, 1994).

От депрессивных реакций адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От психогенной депрессии данное расстройство отличается отсутствием пусковой стрессовой ситуации, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От эндогенной депрессии дистимия отличается парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Кроме того, если эндогенная депрессия реагирует на антидепрессанты, то при дистимии эффективны транквилизаторы.