Читать интересную книгу "Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум"

При малой выраженности психотравмирующих факторов у пациентов можно выявить перенесенные в прошлом психогении, сенсибилизирующие индивида к травмирующей ситуации. Во время депрессии пациент тоскует об утраченном мире, который стал холодным и темным, пытается слиться с ним – чаще всего с помощью полового акта или мистического растворения в смертельной пустоте. В последнем случае пациент может совершить суицидную попытку. Проявите внимание к эмоциональным нуждам пациента и одновременно покажите ему невыгодность расщепления и отрицания, помогите выработать более зрелые психологические защиты.

Депрессия у экспансивных шизоидов связана с их восприятием внешнего мира как враждебного, который не удается завоевать, поскольку окружающее воспринимается рассудочно, абстрактно, отсутствует эмоциональный контакт с людьми. Невозможность слиться с остальным миром вызывает желание его уничтожить, а неспособность сделать это обращает агрессию внутрь. Потребность постоянно одерживать победы повышает уровень притязаний, а фрустрации вызывают внутреннее напряжение и негативные переживания депрессивного спектра. Подобные переживания становятся центром внутренней жизни пациента, которому остается мазохистски упиваться своими страданиями.

Помогите пациенту понизить уровень притязаний, научите его искусству проигрывать, получать удовольствие от общения с природой, животными, виртуальными партнерами в Интернете; после этого можно ожидать эффекта от групповой терапии.

Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Он скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.

Постарайтесь улучшить самовосприятие пациента, помогите ему избавиться от чувства вины, обучите навыкам уверенного, самоутверждающего поведения.

Депрессия у обсессивных личностей обычно возникает циклически, без серьезной причины, длится от нескольких дней до многих месяцев. Почвой для депрессии служит пониженный фон настроения, постоянное недовольство собой, ощущение собственной ничтожности, частые реакции самообвинения. Больные испытывают страх неожиданных, непредвиденных событий, тревожные колебания по поводу принятия элементарных решений, сомнения в благоприятном исходе совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков.

На высоте тревоги навязчиво появляются яркие образные представления аморальных или криминальных действий со страхом потери самоконтроля и реализации агрессивных или аутоагрессивных, то есть направленных на себя, импульсов. Высок риск суицида, хотя обычно дело ограничивается лишь попытками из-за невозможности окончательно решить гамлетовский вопрос.

В работе с таким пациентом стимулируйте у него разрядку негативных эмоций, чтобы он смелее освобождался от них; в результате у него повышается уровень гедонизма.

Трансактные аналитики связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которые приводят к следующим ранним решениям Ребенка.

● Если все пойдет слишком плохо, я убью себя.

● Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня).

● Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня).

● Я заставлю тебя убить меня.

● Я докажу тебе, даже если это меня убьет.

● Я доведу тебя, даже если это меня убьет.

Заключите с Взрослым контракт не убивать себя, по крайней мере во время прохождения курса терапии. На втором шагу терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой, стадии терапии пациент становится себе Родителем, и новый Родитель любит Ребенка и заботится о нем (М. Гулдинг, Р. Гулдинг, 1997).

Возрастные аспекты депрессии

Депрессии у детей и подростков. Р. Шпитц (2000) описал у детей второго полугодия жизни, разлученных с матерью, анаклитическую депрессию (гр. anaklitos – опирающийся). Диагностические признаки: печальная внешность ребенка, его аутичность, апатия, психомоторная заторможенность, отсутствие чувства удовольствия, повышенная раздражительность. Характерны широко открытые глаза, безучастное выражение лица, трудность установления контакта. Наблюдаются нарушения суточного ритма сна-бодрствования, нарушение сосания, нарушения пищеварения, иногда эпизодическое повышение температуры тела. Через пять месяцев происходит регресс психики до уровня маразма, часто наступает смерть.

Депрессия у младших дошкольников отличается мимолетностью, ее выраженность не соответствует поводу, подавленность незначительна, преобладают эмоционально-навязчивые неврозоподобные проявления, двигательные и вегетативные реакции. В старшем дошкольном возрасте присоединяются соматоалгические (боли во внутренних органах психического происхождения) и рудиментарные, слабо выраженные бредовые симптомы, которые в младшем школьном возрасте нарастают и сочетаются с массивными идеаторными и абулическими расстройствами. В препубертате (7–13 лет) появляются отчетливые депрессивные идеи и нарушения поведения, характерные для пубертатного возраста.

Начиная с 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией нарастанием аффективных расстройств. Появляется тоскливый аффект, который приобретает витальный оттенок с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди; у старших подростков устанавливается типичный суточный ритм. Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями. На фоне дистимии возможно возникновение выраженного депрессивного приступа или в более позднем возрасте – переход в циклотимию.

Пубертатный криз включает перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенная ранимость и бравада, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажда признания и подчеркнутая независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование.

У подростков на фоне специфических подростковых нарушений поведения развиваются следующие варианты депрессий: астенодепрессивный, меланхолический с двигательной заторможенностью, дисфорический, соматизированный и ассоциативно-ускоренный. Психогенные депрессии у подростков протекают с выраженными вегетососудистыми и невротическими проявлениями, невротическим уровнем дезорганизации психической деятельности. На фоне аффективных кризов и колебаний настроения развиваются специфические подростковые нарушения поведения от делинквентных до криминальных.

У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме. Проблемы в поведении в школе и в успеваемости, трудности концентрации внимания, длительное сидение, «уставившись в одну точку». Вялость, пассивность, скука. Реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать. Капризы, отстраненность, слезы тайком. Легко возникающие переживания отверженности. Неясное желание умереть. У старших подростков наблюдается два варианта депрессии: психогенная и эндогенная.

При психогенной депрессии наблюдаются объяснимое снижение настроения; чаще тревожность, чем заторможенность; трудности засыпания, сердцебиение, отсутствие вялости; изменения настроения связаны с реальными ситуациями, отсутствуют колебания настроения в течение дня. Психогенная депрессия обычно связана с кризисом идентичности, но в ряде случаев принимает затяжной характер и переходит в дистимию.

Для эндогенной депрессии характерны следующие признаки: необъяснимая подавленность; заторможенность или ажитация и тревога; вялость, ослабленные реакции на внешние воздействия; изменение настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потерю аппетита и нарушения сна: частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания.