Читать интересную книгу "Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум"

б) неожиданно возникшая невозможность оплачивать обучение, провал на экзамене или увольнение;

в) тяжелая болезнь, вызывающая страх смерти, потеря близких, особенно смерть ребенка для матери;

г) череда стрессоров, например уход любимого человека, вслед за которым следует учебный или профессиональный провал;

д) коварные стрессоры, действующие исподволь и незаметно, например совместное проживание с депрессивным больным или физическим инвалидом, которые требуют к себе повышенного внимания.

Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия, беспомощности и развивается депрессия.

Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то она обычно уменьшает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды. Развитие депрессии связано с переживанием чувства своей неадекватности жизненно важной задаче. При этом у меркантильного человека это проявляется как обнищание, у ипохондрика – как физическая деперсонализация, у сверхсовестливой личности – как собственная аморальность.

Важной частью терапии является планирование занятий в течение дня. После первого интервью попросите пациента представить отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Таким образом можно получить информацию об исходном уровне и формах активности пациента. С учетом этих исходных данных поручите пациенту заблаговременно планировать свой день. В случае непредвиденных обстоятельств пациент может скорректировать свой план.

Полезно также разработать заранее альтернативный план, предусматривающий помехи и препятствия (например, если плохая погода помешает запланированной прогулке). Если пациенту по каким-то причинам не удается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к нему позже. Если он справляется с каким-то делом быстрее, чем планировал, ему необязательно сразу же браться за следующее дело. У него появляется дополнительное время для какого-нибудь приятного занятия.

Для того чтобы облегчить выполнение того или иного дела, пациент может использовать им же составленные инструкции. Чтобы определиться с тем, какие формы активности надлежит включить в план, попросите пациента перечислить занятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувство собственной компетентности. Выберите те занятия, которые легче и быстрее всего могут улучшить настроение пациента. Для преодоления регрессивных тенденций предложите ему девизы типа «Кровать – для сна, диван – для сидения. Проснулся – вставай».

Распорядок дня должен включать в себя формы активности, которые были свойственны пациенту в здоровом состоянии. Попросите его выполнять то, что он делал раньше, чтобы проверить, улучшится ли, хотя бы на время, его настроение. Побуждайте его к осознанию того, что он постоянно что-то делает, поскольку и пассивная активность остается активностью. Даже сообщение «Ничего не делал» можно преобразовать в высказывание «Сидел в кресле, пил кофе и читал газету».

Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате он восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Больной депрессией возвращается к уровню дооперационного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности: глобальность и алогичность мышления; мыслительные процессы, не подверженные влиянию логики и доводам других; глубокий эгоцентризм в видении себя и других; вербальная коммуникация, осуществляемая преимущественно в режиме монолога; неспособность проявлять подлинную эмпатию; плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

Аарон Бек (2003) обнаружил, что в происхождении депрессии патогенную роль играют следующие когнитивные нарушения:

● функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

● избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

● произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

● избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;

● сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;

● «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Помогите пациенту осознать правила неверной обработки информации и заменить их на правильные. Предложите выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Используйте следующие методы.

Катарсис – побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.

Самоидентификация – порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей – жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.

Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения) – пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все его возможные причины, благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.

Децентрализация – пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

Переопределение – пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациент заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает ему найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Определите по крайней мере 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучите его находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.