Читать интересную книгу "Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум"

М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):

● утрата объекта любви;

● формирование реакции на утрату объекта любви;

● интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

● нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта; генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

● фрагментация и ослабление Эго, возможно – опустошение Эго;

● утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

● переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):

● появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

● разрушение катексированного[109] образа себя и своей идентичности;

● обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

● углубление конфликта с нереалистичным эго-идеалом и ожиданиями;

● формирование садомазохистской установки и позиции;

● развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;

● снижение общей энергетики личности;

● вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.

К основным депрессивным защитам относятся интроекция, идеализация, девальвация, поворот агрессии против себя, самопожертвование, формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Оцепенение блокирует возможность суицидных действий на период переработки утраты. Депрессивный аффект может служить цели адаптации: младенческий крик о помощи, детский страх наказания, взрослая попытка разжалобить и получить поддержку.

Необходима утонченная эмпатическая связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, необходимы теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

В диагностической стадии уточните, страдает пациент от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.

Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Поддержите пациента в вытеснении интроецированного объекта из Суперэго и восстановлении собственного Суперэго. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецированием ее вовне (в том числе на терапевта).

Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакиванию утраченного объекта. Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, «сепарация»[110] от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.

Поддерживайте у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Когнитивная терапия

Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом:

● Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

● Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

● Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.

● Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

● Я должен быть всегда на пике продуктивности. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

● Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

● Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

● Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.

● Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.

● Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить и восхищаться) все и всегда.

● Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.

● Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

● Я не могу жить без любви; если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен.

● Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

● Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль (Хорни, 1997; Бек, 2003).

В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы.

● Утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности.

● Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги.

● Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности.

● Наличие родителя, убежденного в своей неполноценности и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации.

● Негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.

● Физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

Вызывающими событиями могут стать такие ситуации:

а) уход из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, невозможность достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения;

б) неожиданно возникшая невозможность оплачивать обучение, провал на экзамене или увольнение;

в) тяжелая болезнь, вызывающая страх смерти, потеря близких, особенно смерть ребенка для матери;

г) череда стрессоров, например уход любимого человека, вслед за которым следует учебный или профессиональный провал;

д) коварные стрессоры, действующие исподволь и незаметно, например совместное проживание с депрессивным больным или физическим инвалидом, которые требуют к себе повышенного внимания.