С точки зрения психологии самости, при ипохондрии можно выделить нарциссическую и невротическую динамику: «При невротической реакции за ипохондрической фантазией могут скрываться бессознательные конфликты; при нарциссическом расстройстве характера <…> ипохондрия нужна для того, чтобы защищаться от угрожающей фрагментации самости» (Hirsch, 1989, S. 77). Как и Кохут, Хирш понимает «ипохондрию не только как сигнал и проявление фрагментации самости, но и как попытку ее предотвращения» (там же), причем актуальный повод чаще всего можно найти в потере объекта самости или в нанесенной им обиде: «Таким образом, тело или его части при помощи ипохондрии занимают место объекта самости, необходимого для когерентности самости» (там же). В психодинамическом отношении очень важны конфликты и амбивалентности, связанные с расставанием, а также страх, что «партнер накажет своим уходом» (там же, S. 84). Хирш, опираясь на ранние работы А. Фрейд, исследует типы поведения первичных объектов, которые нужно рассматривать в сочетании с невротическим «конфликтом между автономией и зависимостью» и с нарциссическим конфликтом «выхода из симбиоза и повторного сближения». «В первой группе матери сами хронически больны или страдают ипохондрией и, вызывая у ребенка с помощью своей болезни чувство вины, не дают ему прервать психологическую связь <…> вторая группа отличается чрезмерной озабоченностью физическим здоровьем ребенка» (там же, S. 87 и далее). Совсем недавно Ниссен с соавт. (Nissen et al., 2003) выдвинули положение о центральной (в аспекте психодинамики) роли конфликтов, связанных с расставанием и зависимостью. Орально– и анально-садистские, а также нарциссически-перверсные формы защиты активируются, чтобы блокировать экзистенциальные страхи расставания. Так как со временем попытки экстернализации и реинсценировки в актуальных отношениях проваливаются, то в конце концов развивается ипохондрическая симптоматика, если эти структуры отношений реинтроецируются в телесный орган. Теперь ипохондрические симптомы служат для защиты от страха перед разрушительной фрагментацией самости.
3. Общая теория расстройств личности
3.1. Структурные уровни
Большую часть клинической психоаналитической практики, наряду с симптоматическими неврозами, составляет группа расстройств личности. Созданная Кернбергом (Kernberg, 1976) клиническая типология расстройств личности представляет собой эмпирически подтвержденную теорию личностных расстройств. В основе этой типологии лежит попытка связать описательный диагноз характера с соответствующим структурным уровнем патологии характера. Кернберг классифицирует расстройства личности по следующим структурным показателям: патология Я и Сверх-Я, патология интернализованных объектных отношений, нарушение развития дериватов либидинозных и агрессивных влечений. В соответствии с этой классификацией можно обнаружить различные организационные уровни психических структур.
1. Высший структурный уровень. При таких расстройствах наблюдается хорошо интегрированное, но строгое, карающее Сверх-Я. Я пациента тоже отличается хорошей интегрированностью; у него выработались стабильная идентичность Я, по Эриксону, стабильная концепция самости, а также стабильные, интегрированные репрезентанты самости и объектов. Бессознательные конфликты имеют преимущественно эдипальную природу, а защитные механизмы центрированы вокруг вытеснения. Присутствует способность выдерживать амбивалентные переживания в рамках отношений с целостными объектами. Защита характера чаще всего состоит в формировании реакций на вытесненные инстинктивные желания (оральные, анальные и т. д.), но в самой этой защите активность влечений не проявляется. Пациенты хорошо интегрированы в социальную сферу, показывают стабильные объектные отношения, способны на настоящее чувство вины и работу по возмещению ущерба, причиненного объекту любви. По Кернбергу, большинство истерических, депрессивно-мазохистских, а также навязчивых характеров находятся на этом высшем структурном уровне.
2. Средний структурный уровень. На этом уровне Сверх-Я носит более карающий характер, оно более ярко выражено и не так хорошо интегрировано, как на высшем структурном уровне. Сверх-Я может проявлять первые признаки расщепления, имплицируя и в то же время терпя противоречивые, но все-таки существующие рядом друг с другом требования, такие как запреты агрессивных, отчасти анально-садистских импульсов. Однако Сверх-Я может также замещать в области Я-идеала магические, идеализирующие представления. Из-за этой недостаточной интеграции Сверх-Я отдельные его части могут проецироваться, что, с одной стороны, приводит к чрезмерной зависимости от идеализированных объектов или носителей Я-идеалов, а с другой – к сильному преследующему чувству вины (страх перед авторитетами). Хотя в центре защитной структуры по-прежнему находится вытеснение, но защита характера оказывает менее парализующее влияние и уже сильнее окрашена инстинктивными потребностями, т. е. операции защиты частично уже служат удовлетворению влечений. Наряду с вытеснением, присутствуют также механизмы интеллектуализации, отрицания («делания неслучившимся») и рационализации, а отчасти и более мягкие формы проекции и расщепления. У таких пациентов чаще проявляются прегенитальные, прежде всего оральные импульсы, сильнее выражена склонность к регрессии. Тем не менее, агрессивные импульсы влечений на этом среднем структурном уровне еще сильно ослаблены либидинозными импульсами. Присутствует способность к стабильным объектным отношениям, как и толерантность к амбивалентности, умение дифференцировать и переносить аффекты. По Кернбергу, на этом среднем уровне организованы, прежде всего, садомазохистские личностные расстройства, многие нарциссические расстройства личности, оральные, а также пассивно-агрессивные патологии характера. Сюда же относятся и более легкие нарциссические личностные расстройства, такие как фаллически-нарциссический характер или истерические личностные расстройства с преимущественно нарциссическим оттенком (мстительный тип, тип исполнения желаний).
3. Низкий структурный уровень. Его основной отличительный признак – синдром диффузии идентичности. У пациента нет интегрированной концепции самости или стабильных внутренних репрезентантов. Образы самости и объектов расщеплены на «только хорошие/добрые» и «только плохие/злые» варианты. Сверх-Я минимально интегрировано, и вследствие этого сильно выражена склонность к проекции и проективной идентификации ядер Сверх-Я, что приводит к нереально завышенным, идеализированным отношениям, с одной стороны, а также к преследующим, вызывающим сильную тревогу отношениям – с другой. Почти нет толерантности к амбивалентности, дифференциации аффектов и толерантности к аффектам. Аффекты редко переживаются как сигналы, они часто ощущаются как автоматически возникающие и тем самым как бы «выходящие из берегов» состояния. Способность к участию, чувство вины и благодарности не выражены. Этот низкий структурный уровень патологии характера приблизительно соответствует структурным и динамическим отношениям, которые кляйнианская теория объектных отношений причисляет к параноидно-шизоидной позиции, а Кохут относит к архаическим имаго самости и объектов. Главные механизмы защиты – это расщепление и проективная идентификация, а также идеализация и всемогущее отрицание, которые не только отвечают за исчезающую интрапсихическую границу между Я и Сверх-Я и между репрезентантами самости и объектов, но и между самостью и внешними объектами. Склонность к регрессии максимальная. Отмечаются тяжелые поражения синтезирующих и организующих функций Я, что выражается в быстрой смене различных эго-состояний и объектных представлений. На этом низком структурном уровне проявляется используемая из соображений защиты от «только плохих» объектных отношений интроективная идентификация самости с ее идеализированными образами самости и объектов. Характерологическая защита (механизм защиты личности, сформировавшийся в результате опыта ее взаимодействия с фрустрироующими ситуациями внешней среды, а также с учетом личностных свойств индивида) часто направлена на удовлетворение влечений. У таких пациентов преобладает преследующее чувство вины, они страдают от прерывающихся объектных отношений, а также от отношений с самостью. «Только хорошие» и «только плохие» образы самости и объектов находятся в постоянном конфликте, быстро и попеременно проецируясь на внешние объекты. К тому же такие пациенты страдают от сильных агрессивных конфликтов прегенитальной природы и часто демонстрируют также сгущение прегенитальных и генитальных конфликтов. Не достигнута стадия константности объекта; есть фиксации на стадии кризиса повторного сближения. Этот уровень структуры, называемый также «пограничным» уровнем, характерен для большинства инфантильных личностей, для многих нарциссических (в узком смысле[30]) личностей, для антисоциальных патологий характера, препсихотических, гипоманических, шизоидных и параноидных личностных расстройств. Да и большинство характеров «как если бы» и структурных перверсий, а также синдромов зависимости (алкогольной, табачной, игровой зависимости, наркозависимости, трудоголизма и т. п.) находятся на этом структурном уровне, так же как и собственно пограничное расстройство личности.