У депрессивных людей отсутствуют те механизмы защиты, которыми может распоряжаться нарциссическая личность. Это указывает на их качественное различие. Но депрессивным люд ям все-таки доступны такие механизмы защиты, как расщепление, интроекция и проекция. Особенно типичен для них защитный механизм инкапсуляции (Rosenfeld, 1992). Например, депрессивный человек бессознательно пытается с помощью инкапсуляции спасти свое самоуважение («истинную самость» в смысле Винникотта – Winnicott, 1967) от обесценивающих и разрушительных процессов. Хотя это и способно защитить истинную самость, она будет бесполезна для этого человека, ведь она теперь стала недоступной. Таким образом, подобный механизм защиты нельзя считать эффективным.
Не более пригодной кажется попытка защиты через идентификацию с угрожающим, преследующим или наказывающим объектом. Успех такой защиты состоит в том, что человека больше не мучают, он избавляется от постоянного преследования, наказания и осуждения. Но дается это ценой частичной потери самости.
Депрессивный процесс
Депрессивный процесс заключается в том, что части личности («Я» в фрейдовской структурной модели) изменяются под воздействием угрожающих инстанций («Сверх-Я» в фрейдовской структурной модели). Их «завоевывает», «оккупирует» сначала угрожающая, а потом и напрямую атакующая инстанция (да простят нас читатели за использование военных терминов); в конце концов она их «поглощает», если не сказать «пожирает». Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что Я как бы приносит себя в жертву мнимому или реальному превосходству Сверх-Я и позволяет себя «поглотить» или «сожрать». В результате получается полная капитуляция Я. Чаще всего граница между собственной территорией Я и оккупированной областью оказывается подвижной и постоянно меняется, причем побеждает то одна, то другая сторона. Эта метафора дает приемлемое объяснение для описанных психиатрами различных состояний – от заторможенной депрессии, при которой Я полностью капитулировало перед Сверх-Я, до возбудимой депрессии, при которой борьба между Я и Сверх-Я идет полным ходом (см. рисунок 10).
В своей наглядно-образной манере Фрейд (Freud, 1916–1917g, S. 437) говорит, что «тень объекта» упала на Я. Сомнительная выгода от такой защиты состоит в том, что больше не надо постоянно сталкиваться с угрожающим, наказывающим и преследующим объектом. Правда, потеря самости – высокая цена за такой выигрыш. Еще один недостаток состоит в том, что под воздействием депрессивного процесса «поглощения» Я утрачивает также и добрые части объекта и больше не может ими пользоваться. Когда яблоко съедено, мы уже не можем держать его в руке. В отличие от невротической депрессии при психотической депрессии свои и чужие части личности четко не отделены друг от друга. По этому психодинамическому признаку психотическая депрессия столь же психотична, как и шизофрения, хотя депрессивная личность и не расщеплена на множество частей, как личность шизофреническая. Здесь просматривается четкое качественное отличие от невротической депрессии, при которой границы между Я и не-Я всегда строго соблюдаются.
Рис. 10. Невротический тип депрессии. Я почти полностью «поглощается», «пожирается» сферой Сверх-Я. Сверх-Я тенью падает на Я
В заключение представим депрессивный процесс в хронологическом порядке:
1) он начинается с разочарования в самом себе или в других;
2) возникает нарциссическа я обида;
3) невозможно вытерпеть возникшую беспомощность;
4) в качестве компенсации за пережитую обиду делается бессознательная попытка получить от объекта нарциссическую подпитку;
5) существующая при этом зависимость дополнительно переживается как нарциссическая обида, так что ее приходится отрицать;
6) невыносимая зависимость от могущественного объекта легче переносится за счет того, что этот объект дискредитируется и обесценивается;
7) это может принести удовлетворение.
Но при этом человек наносит вред самому себе, так как никакой нарциссической подпитки обесцененный объект дать уже не может. Ведь теперь получается, что другой человек ничем не лучше нас самих. Правда, на какое-то время это может хотя бы примирить нас с самим собой. Но малейшие поводы, малейшая провокация могут снова нарушить это сомнительное равновесие. Тогда ярость как реакция на фрустрацию может легко разрушить именно тот объект, от которого человек зависит. С одной стороны, это можно было бы считать успехом, триумфом, а с другой – человек как раз рубит сук, на котором сидит. Чтобы избежать этого, он направляет агрессию на самого себя. А это опять-таки воспринимается как наименьшее зло, что в результате приводит к сильнейшим сомнениям в себе и резкому снижению самоуважения.
В случае невротической депрессии представляется целесообразным объединить данные нейробиологии и психоанализа. Точка пересечения обеих научных дисциплин – это аффект депрессии, с психоаналитической точки зрения понимаемый как следствие потери идеального объекта, а также как частичная потеря самости в результате нарциссических отношений. Эмпирические исследования в различных областях науки показали, что ранняя и внезапная разлука ребенка с матерью ведет к депрессивным аффектам и реакциям. Это вообще типичный для многих приматов психобиологический ответ на травматический опыт потерь. Здесь сходятся позиции психоанализа, а также результаты исследований по психологии привязанности, психологии развития и нейробиологии. Биологическая психиатрия попыталась прояснить вопрос генетической предрасположенности к возникновению аффективных расстройств (Marneros, 1989; Helmchen et al., 2000); при этом были обнаружены нарушения в системах обмена дофамина и серотонина, которые на нейробиологическом уровне отвечают за возникновение аффектов. В этой области, как и в исследованиях шизофренных психозов, есть весьма интересные и многообещающие исследовательские работы, в которых проясняются условия возникновения этих тяжелых психических заболеваний.
2.5. Невроз страха
Симптоматика
Характерными проявлениями этой болезни являются соматизация и специфические жалобы непсихотического свойства: на неприятные ощущения в сердце, головокружение, поносы, учащенное дыхание, холодный пот от страха, а также убежденность в близкой смерти из-за какой-то физической болезни. Приступ невроза страха (паническая атака) может длиться минуты или часы, сопровождаясь учащенным пульсом, обильным потоотделением, усиленным дыханием и повышением давления. Поэтому такие пациенты часто обращаются за скорой медицинской или психиатрической помощью или приходят на прием к врачу-терапевту. Но назначенное соматическое диагностическое обследование обычно ничего не выявляет. Благодаря участию и доброжелательному вниманию со стороны медиков больные часто успокаиваются, а так как результаты обследований свидетельствуют об отсутствии патологии, то на какое-то время наступает облегчение; правда, потом нередко возникают рецидивы приступов страха. Кроме того, панические атаки сопровождаются ощущением полной беспомощности и абсолютного бессилия. Большинство пациентов твердо убеждено в соматическом, органическом происхождении своей болезни. Невроз страха нужно отличать от фобии и от ипохондрии, что можно сделать с помощью дифференциальной диагностики (Nissen, 2003). Фобия характеризуется более высоким уровнем структуры личности, и, как и в случае с ипохондрией, здесь удается связать страх симптомом. Исследователи спорят о том, указывает ли невроз страха на структурный дефект Я, эквивалентный выпадению функций, и следует ли искать его причину в крахе защиты, или же в формировании симптома при неврозе страха выявляется динамика по типу конфликт – защита от него, а симптом предназначен для контроля над экзистенциальными страхами, душевной болью, чувством вины и агрессивными конфликтами (Mentzos, 1984).
Психодинамика
В своей топографической модели Фрейд разграничивал актуальные неврозы и неврозы переноса. Он относил невроз страха к актуальным неврозам и считал соматизацию и конкретизм патогномическими (нераздельными от болезни) признаками. В современной терминологии можно сказать, что функция символизации и репрезентации при неврозе страха не развита и/или регрессивно заблокирована. С психогенетической точки зрения, здесь предполагается фиксация на «восьмимесячном страхе», так как на этой стадии происходят первые дифференциации репрезентантов самости и объектов, а константность объектов, в понимании Малер, еще не сформирована. Поэтому в психодинамических гипотезах предполагается, что при неврозе страха дифференциацию самости и объекта не удалось завершить в полной мере; также предполагается, что интегрированные только добрые и только злые репрезентанты самости и объектов, а также достигшие константности объекты не были стабильно интернализованы: