Грунбергер (Grunberger, 1988) обратил внимание на тесную связь между анальностью и нарциссизмом. И действительно, в анализе пациентов, страдающих неврозом навязчивых состояний, регулярно обнаруживается психодинамически значимая нарциссическая проблематика. Она состоит не только в том, что лица, страдающие неврозом навязчивых состояний, стремятся к свободе и избегают любую конфликтную амбивалентность, но и, прежде всего, в наличии далекого от реальности Я-идеала, который своей неумолимой строгостью мучает больного. Были высказаны различные представления о происхождении этого Я-идеала, например, что его корни лежат в идентификации с предэдипальным, лишенным амбивалентности отцом. По этой теории ребенок пытается компенсировать фруструрующие или даже пережитые как травматические предэдипальные симбиотические отношения с первичным материнским объектом, интернализуя на этой анальной стадии отца (который и без того приобретает все большее значение) как третий и идеальный объект, как бы в качестве защиты от интернализованного материнского объекта, который воспринимается как фрустрирующий или даже травматический. Отец на этой стадии является, прежде всего, для мальчика важным триангулирующим объектом, который позволяет ему сформировать отношения по ту сторону симбиотического «дуалюньона». И это тот же самый отец, который в бессознательных переживаниях мальчика вторгается в «дуалюньон», изгоняет его оттуда и к тому же поддерживает с матерью сексуальные отношения, из которых ребенок исключен. В связи с этим интернализованный идеал отличается высокой амбивалентностью, но эта амбивалентность еще не может быть интегрирована ребенком. Тогда нарциссическая конфликтная динамика невроза навязчивых состояний проявляется преимущественно как принятие решения об отказе от первичных симбиотических отношений с материнским объектом. Здесь доминируют конфликты между страхом расставания и виной за расставание, между автономией и зависимостью (Erikson, 1950). Наряду с анально-эротическими желаниями (желание пачкать), решающую роль играют также анально-садистские желания (желание разрушать). Мышление лиц, страдающих неврозом навязчивых состояний, всегда отличается магической, анимистической организацией, хотя при этом не все функции Я затронуты анально-садистской регрессией. Многие функции Я остаются при этом ненарушенными, например, тестирование реальности и когнитивные функции.
2.3. Фобия
Классические аспекты
Слово фобия (от гр. phobos – страх, боязнь) означает не что иное, как переживание страха. Трудные иностранные слова, такие как клаустрофобия или агорафобия, описывают всего лишь конкретные обстоятельства, в которых возникает страх. Страх вызывают ситуации или предметы, а часто и животные.
Защита от страха при фобиях состоит в том, что изначальный неосознаваемый страх смещается на определенные ситуации или предметы. Выгода от использования бессознательных защитных процессов заключается в том, что теперь в изначальной[27] ситуации страх больше не ощущается, зато – через бессознательный защитный процесс смещения – страх возникает в другой ситуации. Однако этой ситуации можно избежать, например, не пересекать большие открытые площади. Правда, обманчивая выгода освобождения от симптома приобретается здесь ценой ограничения свободы передвижения.
Специфические фобии
Необходимо назвать и другие формы фобий, которые встречаются достаточно часто и вызывают особые страдания:
1) эритрофобия – страх покраснеть;
2) кардиофобия (иногда ошибочно называемая «неврозом сердца») – страх получить заболевание сердца или его обострения;
3) канцерофобия – страх заболеть раком.
Кроме того, есть еще две современные фобии:
4) СПИДофобия – страх заразиться СПИДом;
5) радиофобия – страх подвергнуться воздействию радиоактивного излучения.
Подобные страхи в реальности не так уж необоснованны, но если они выражены слишком сильно, велика вероятность того, что на них хотя бы частично наложатся невротические страхи.
Эдипальная динамика
Сколь различны фобические картины, столь же разнообразны и их психические причины. С точки зрения классического психоанализа, у истоков страха стоит, естественно, эдипов комплекс. Прежде всего, здесь подразумевается страх перед инцестуозными желаниями: желанием сына обладать матерью и желанием дочери сексуально сблизиться с отцом, одновременно устраняя родителя своего пола.
Существует и отрицательный эдипов комплекс с его противоположными стремлениями, от которых защищаются даже сильнее, чем от «положительных» триангулярных конфликтов между ребенком, матерью и отцом. Это гомосексуальные влечения дочери к матери и гомосексуальные импульсы сына по отношению к отцу, связанные, соответственно, со «злыми» пожеланиями по отношению к родителю противоположного пола.
Рассмотрим случаи, соответствующие классической (положительной) модели эдипального конфликта. Так, это могут быть желания сексуальных приключений, заставляющие некоторых людей сознательно посещать определенные улицы и злачные места, такие как пользующиеся дурной славой «кварталы красных фонарей» в большом городе. Люди с фобическими расстройствами не могут позволить себе подобных желаний из-за интериоризованних запретов. И тогда эти желания вытесняются из сознания, примерно так же, как при истерии. Но, в отличие от истерии, такая защита не вызывает психосоматических реакций. Скорее происходит смещение на определенные предметы или ситуации. И лишь при конфронтации с ними снова возникает страх из-за появляющегося нового искушения. Поэтому таким людям приходится любыми способами избегать подобных предметов (например, пауков) или ситуаций (например, больших открытых пространств).
Показательный случай из практики
Следующий случай школьной фобии, когда долгое время не удавалось понять причины страха перед школой, особенно впечатляюще показывает, насколько тесно поведение матери может переплетаться с развитием фобии у ребенка. Ребенок, пошедший в школу с 7 лет, из-за легкого заикания стал мишенью для насмешек одноклассников и медленно, но верно занял в классе позицию аутсайдера и козла отпущения. В результате этого ребенок стал бояться ходить в школу. Какое-то время он еще ходил в школу в сопровождении матери, но потом наотрез отказался.
Вначале причину расстройства пытались отыскать в ребенке, в его предполагаемых фантазиях о наказании и преследовании. Ребенок боялся также привидений, являвшихся ему в фантазиях, которые угрожали проглотить его самого. Однако затем в ходе психоаналитического лечения ребенка и сопутствующей психотерапии матери выяснилось, что все дело было в матери, у которой очень неудачно сложился брак. Поэтому она искала в сыне заместителя для своего мужа (Richter, 1963).
В ходе терапии необходимо было довести до сознания ребенка и его матери их зависимость друг от друга, что должно было высвободить обоих участников из этого клинча («обоюдного захвата»). Для полноты картины нужно еще отметить, что в этом, собственно говоря, и состоит задача отца – принять не только роль мужа своей жены, но и роль отца для своего сына, такого отца, который покажет сыну, что кроме привязанности к матери в мире можно обнаружить еще много других интересных вещей.
Современные аспекты
При фобии вытеснения и конверсии уже недостаточно для защиты от эдипальных конфликтов. Следующим этапом защиты должен стать регрессивный откат на фаллически-нарциссическую стадию развития с характерными для этой стадии модальностями защиты, такими как смещение, интеллектуализация, рационализация и экстернализация. Последний из упомянутых защитных механизмов вместе со смещением в значительной степени облегчает положение Я и приводит к успешному связыванию страха с помощью формирования симптома. Проведенный Фрейдом (Freud, 1909b) анализ фобии пятилетнего мальчика («маленький Ганс») наглядно показывает вышеописанную психодинамику: малыш пытался защититься от своего эдипального соперничества с отцом с помощью смещения на лошадь, и эта попытка сначала была успешной. Правда, потом у него развилась фобия, что эта лошадь нападет на него и укусит. Теперь эдипальная ненависть, направленная на отца, пробилась обратно в сознание, хотя и связанная в симптоме, и привела к развитию страха. Вначале маленькому Гансу удавалось избегать лошадей, но, в конце концов, симптом только усилился. Проведенный Фрейдом анализ показал, что произошли не только смещение и экстернализация эдипальной ненависти, но и ее проекция на лошадь. Когда маленький Ганс боялся, что его укусит лошадь, это было не только проявлением смещенного страха быть кастрированным отцом, но и выражением собственной бессознательной ненависти к отцу.
Однако существуют указания (как в случае невроза навязчивых состояний), что в возникновении фобий участвует и предэдипальная динамика конфликтов (Loch & Jappe, 1974; Thomä, 1995; Hoffmann, 1999; Plänkers, 2003); это подчеркивает прогрессивный защитный характер фобических симптомов против страхов, возникших на анальной стадии и связанных с автономией и зависимостью от первичного объекта. Также особо подчеркивается значение как эдипально, так и анально мотивированных агрессивных конфликтов (концентрирующихся прежде всего на тематике автономии) для возникновения фобической симптоматики.