Однако существуют указания (как в случае невроза навязчивых состояний), что в возникновении фобий участвует и предэдипальная динамика конфликтов (Loch & Jappe, 1974; Thomä, 1995; Hoffmann, 1999; Plänkers, 2003); это подчеркивает прогрессивный защитный характер фобических симптомов против страхов, возникших на анальной стадии и связанных с автономией и зависимостью от первичного объекта. Также особо подчеркивается значение как эдипально, так и анально мотивированных агрессивных конфликтов (концентрирующихся прежде всего на тематике автономии) для возникновения фобической симптоматики.
2.4. Невротическая депрессия
Симптоматика
Невротическая депрессия проявляется в следующих симптомах: депрессивное дурное настроение, скука, вялость, отсутствие или недостаточно высокий уровень спонтанной активности и более или менее сильная тенденция к уединению. К этому прибавляются характерные расстройства сна и разнообразные жалобы на физические недуги, которые не подтверждаются результатами объективных исследований. Если физические симптомы выходят на первый план, говорят о лавированной (маскированной, скрытой) депрессии.
Психогенез
Люди, находящиеся в депрессивном состоянии, чаще всего не осознают его причины. Однако в ходе анализа обнаруживаются следующие четыре психодинамических признака (здесь мы по дидактическим причинам излагаем их в систематизированном виде):
1) Депрессия как следствие переживаний потери, например, когда умер какой-нибудь значимый человек. Но переживание потери может возникнуть и тогда, когда мы разочаровались в значимом для нас человеке или в самих себе. Тогда мы ощущаем разочарование в прежних надеждах. Другими словами, мы чувствуем себя обманутыми в надеждах – в любви, в профессии, в спорте, музыке или в сфере творчества. Мы потеряли что-то важное, нам чего-то недостает, и как следствие этой потери возникает депрессия.
2) Депрессия как следствие переживаний, связанных с виной. За депрессивным состоянием во многом стоит чувство вины, испытываемое по самым разным причинам: потому что мы плохо подумали о значимом для нас человеке или сделали ему что-то плохое. Из-за этих злых мыслей мы чувствуем себя виноватыми, особенно если этот человек по-прежнему приветлив в общении с нами или даже еще более любезен, чем раньше. Другой причиной чувства вины может быть бессознательное желание устранить соперника в любви или в профессии, например, если соперник хочет отбить у нас любимую или присвоить себе наши лавры в профессиональной деятельности. В результате человек испытывает угрызения совести, от которых теперь приходится защищаться, пусть даже ценой депрессии.
3) Депрессия как следствие конфликтов в проявлении агрессивности. Обычно считается, что открытая демонстрация ненависти к сопернику недопустима. Поэтому подобные чувства легко вытесняются из сознания. Ненависть может даже обратиться против того человека, который ее испытывает; этот механизм защиты был описан еще Фрейдом (Freud, 1915с, S. 220). Такой разворот агрессии и направление ее против самого себя сопровождается ненавистью к себе, а следующим шагом становится печаль, потому что такое состояние невыносимо для нашего самоуважения. При анализе случаев невротической депрессии снова и снова выявляются примеры самообвинений и упреков пациентов в свой адрес, причем без наличия на то убедительных причин. При этом часто справедлива интерпретация, что самообвинения и упреки на самом деле адресованы другому человеку. Именно ценного и дорого для нас человека мы пытаемся защитить от своих обвинений, предпочитая обвинять вместо него самих себя.
4) Депрессия как следствие проблем с переживанием собственной значимости, как результат нарциссических обид. Если, например, кто-нибудь пристыдил нас, уличил в ошибке, просто «обошел» нас в важном деле или даже наказал нас презреньем, то мы чувствуем себя обиженными, униженными в собственной значимости. Обида сказывается тем сильнее, чем более мы ранимы. Мы по собственному опыту знаем, что чаще всего нас задевают несправедливые обиды и оскорбления; понятно, что они оставляют у нас чувство печали, тем более что с обидой всегда связано разочарование в другом человеке из-за его оценки. В этом отношении темы самоценности и потерь трудно отделить друг от друга, настолько они взаимосвязаны; особенно это касается чувства собственного достоинства и нарциссизма (см. главу VII.4).
Наряду с этими видами депрессии, обусловленными неразрешенными конфликтами, существуют также:
1) Депрессия как следствие пережитых травм, таких как сексуальное насилие, жестокое обращение, презрение (модель травмы).
2) Депрессия как следствие депривации (лишений) или состояний недостатка, дефицита чего-либо (модель дефицита): фрустрации элементарных потребностей, например, таких, которые, согласно Лихтенбергу (Lichtenberg, 1989) (см. главу VI. 8), приводят к структурным дефицитам, к базовому дефекту, по Балинту (Balint, 1970), к недостимулированной самости (Wolf, 1996).
3) Депрессия как следствие защиты от скорби. Вспомним депрессии, развившиеся в результате непроработанных переживаний потерь: там скорбь, печаль была бы нормальной реакцией, а депрессия – патологическим явлением. В этом смысле депрессия просто является следствием защиты от скорби. Если печаль как важный человеческий аффект (наряду с радостью, яростью, страхом, отвращением, чувствами стыда и вины) не допускается и не прорабатывается, т. е. нет работы скорби (Freud, 1916–1917), от нее патологически защищаются, то результатом такого недопущения работы скорби может стать депрессия. Скорбь – это живой процесс взаимодействия с травмой через ее «воспоминание, воспроизведение и проработку» (Freud, 1914g) после потери и разочарования. Принятые в обществе ритуалы и церемонии существенно облегчают этот процесс скорби. Если такой живой процесс затягивается, можно говорить о своего рода «психическом инфаркте», о блокаде. Важнейшая терапевтическая цель в таких случаях – восстановление этого застопорившегося процесса скорби и поддержка страдающего от него человека в его печали.
4) Депрессия как нормальная реакция на труднопереносимые ситуации: вспомним хотя бы о безработице, одиночестве, бедности, тяжелом соматическом заболевании, инвалидности. Эренберг (Ehrenberg, 1998) говорит об «истощенной самости», для которой сложившиеся социальные условия оказываются настолько невыносимыми, что она неизлечимо заболевает. Безжалостное давление конкуренции, ограничительные законы, угроза глобализации и постоянная угроза терроризма так сильно досаждают каждому человеку, что делают почти невозможным сохранение индивидуального суверенитета. Нет ни соответствующей социальной помощи, ни защищающих органов и учреждений. Кроме того, опора и поддержка, которую раньше можно было найти в религии, утеряна из-за растущей секуляризации.
Психодинамика
Бессознательные процессы, кроющиеся за невротической депрессией, обусловлены конфликтами сексуальных и агрессивных влечений. Генитальная сексуальность больных нарушена и осложнена конфликтами, связанными с чувством вины. Или же они никак не могут отделаться от агрессивных побуждений, которые, что характерно, оборачиваются против них самих и направлены на саморазрушение. Пассивно-оральные конфликты связаны с желаниями что-нибудь получить. Если больные люди этого не добиваются, то разочарование из-за того, что они «ушли с пустыми руками», реактивно приводит их в ярость. Кроме того, они испытывают и страх в связи с тем, что в этой ярости (как реактивном состоянии) они могут разрушить именно то, что их еще удерживает в жизни. Конфликты, связанные с желанием что-то получить и яростью из-за разочарования, лучше всего подходят под категорию орально-садистских. С точки зрения Мелани Кляйн (Klein, 1962), эти конфликты потому выражаются с особой силой, что они, в конечном счете, обусловлены конституционально и «распирают» людей изнутри. Особо большую роль при этом играют жадность и зависть. В этом смысле можно было бы говорить об эндогенной (идущей изнутри) депрессии, если бы психиатры уже не назвали так психотическую депрессию. Но при ближайшем рассмотрении в анализе депрессивных состояний всегда обнаруживаются и внешние причины появления депрессивных расстройств: разочарование от неудовлетворения обоснованных желаний получать внимание и заботу. Основной признак депрессивных процессов – это состояние беспомощности и бессилия. Как пишет Бибринг (Bibring, 1953), речь здесь идет об одном из основных способов реакции на фрустрацию; он имеет такое же основополагающее значение, как и реакция страха перед лицом конкретной опасности. Каждый из нас хочет быть любимым и уважаемым. У каждого есть потребность чувствовать себя успешным, большим, сильным и уверенным. И каждый хотел бы любить других людей. Именно реакция на фрустрацию этих трех желаний приводит к депрессии. Эти желания относятся к тематике самоценности, занимающей большое место в психоаналитической теории нарциссизма (см. главу IV.3).