Современные аспекты
Защитный процесс, принципиально характеризующий истерию, – это вытеснение. Хотя оно встречается также и при других симтоматических неврозах и расстройствах личности, но там вытеснение чаще всего оказывается лишь одним из многих других защитных образований. При истерии вытеснение вместе с конверсией и генитализацией несексуальных частей тела играет огромную роль в борьбе с эдипальными и инцестуозными желаниями, а также с производными от них тяжелыми чувствами вины и сильными страхами перед кастрацией. Например, мужчина-истерик может пытаться защититься от эдипально-инцестуозных желаний, выбирая пассивно-фемининную позицию, что зачастую приводит к нарушениям эрекции и/или потенции. Или же он бессознательно выбирает форсированную фаллически-нарциссическую установку (регрессия на фаллически-нарциссическую стадию развития), чтобы своим фаллическим манерничаньем и демонстративным желанием понравиться доказать себе и своему окружению успешность преодоления страхов перед кастрацией (клинические примеры: донжуанизм, поведение мачо, идеализация фаллоса).
Центральный конфликт истериков – это конфликт между Я и Сверх-Я. Конверсия выступает в форме генитализации, т. е. сексуализированные части тела в бессознательном символически представляют гениталии. Фрейд (Freud, 1950с [1895]) еще в своих ранних работах указывал на то, что истерические симптомы представляют собой символы воспоминаний, т. е. в симптоме в концентрированной и даже в художественной форме часто отражается весь эдипальный конфликт. Психоаналитическая работа позволяет выявить все хитросплетения бессознательного участия отдельных протагонистов в этой эдипальной драме. Впечатляющие примеры представлены в работе Фрейда «Этюды об истерии» (Freud, 1895d). Так как симптомы всегда носят характер компромиссного образования, они символически представляют не только эдипально-генитальные импульсы влечений, но и исходящий от Сверх-Я запрет – карающий аспект всего конфликта. Иногда Я даже может испытывать махозистское наслаждение от этого наказания, черпая из него вторичную выгоду от болезни. А первичная выгода от болезни, также имеющая решающее значение при формировании любых симптомов, состоит в том, что с помощью формирования симптомов можно избежать первоначального конфликта, правда, ценой заболевания Я. На сознательном уровне Я свободно от переживаний стыда или вины. В клинических случаях часто выясняется, что с запретами со стороны Сверх-Я сталкиваются не только гетеросексуальные эдипальные импульсы, но и гомосексуальные чувства и влечения; защита от них и их компромиссная проработка также могут приводить к формированию истерических симптомов.
И у истерички часто можно обнаружить так называемый комплекс мужественности, т. е. нарциссическую завышенную оценку (идеализацию) мужского полового органа и мужского объекта, что может проявляться в усиленном соперничестве или в мазохистской покорности. С помощью этого комплекса должны держаться в узде бессознательные чувства неполноценности и страхи утраты любви, а на более глубоком уровне – и интенсивные чувства зависти. Причем клинически часто наблюдаемая у истеричек зависть к пенису относится не только к бессознательно фантазируемому «особому снаряжению» отца/мужчины, но и к скрывающейся за этим (тоже бессознательно переживаемой) слабости по сравнению с первичным материнским объектом. Поэтому сопутствующим симптомом часто бывает сексуальная фригидность. Истеричка переживает гетеро– и гомосексуальные желания, направленные на родителя противоположного, а также своего пола, как запрещенные бессознательным Сверх-Я, из-за чего эти чувства любви и симпатии к отцу или матери превращаются в чувства соперничества и агрессивности. (Это означает, что иногда форсированная установка ненависти, которую, девочка испытывает, например, по отношению к матери или к отцу, представляет собой вызванную принуждением Сверх-Я защиту от чувства любви к матери или к отцу.)
Ментцос (Mentzos, 1984) подчеркивает, что, хотя способ проработки конфликтов при истерии и состоит, прежде всего, в конверсии и вытеснении с формированием уже приводившихся выше симптомов, с генетической точки зрения большую роль при формировании истерических симптомов играют не только эдипально-генитальные и/или фаллически-нарциссические конфликты, но и оральные и нарциссические конфликты (см. также: Hoffmann, 1979). Так, в литературе (Brenman, 1990) были описаны интенсивные оральные конфликты зависти к первичному материнскому объекту, а также нарциссические конфликты, связанные с сильным чувством неполноценности. Недавно Уте Руппрехт-Шампера (Rupprecht-Schampera, 1997) попыталась представить истерию как следствие неудачной попытки триангуляции; тем самым Руппрехт-Шампера наряду с орально-нарциссической тематикой конфликта обращает внимание и на анально-нарциссическую, описанную в модели Эриксона (Erikson, 1950) как конфликт между автономией и сты дом (сомнением). Этот автор понимает формирование истерических симптомов как неудачную попытку интегрировать процесс сепарации и триангуляции на предэдипальном и эдипальном уровнях.
2.2. Невроз навязчивых состояний
Классические аспекты
В отличие от истерии здесь мы передвигаемся только в психической сфере. Для мышления типично определенное нарушение: одна и та же мысль постоянно навязчиво повторяется, хотя человек и сам осознает, что это совершенно бессмысленно. Бывают навязчивости в форме пересчитывания, повторения одних и тех же предложений, бесконечных размышлений и сомнений по поводу того, как все происходило на самом деле. Человек, страдающий неврозом навязчивых состояний, как бы вынужден постоянно размышлять, приводить все в порядок или строго соблюдать определенные правила. На фоне навязчивого мышления полностью подавленными кажутся фантазия, эмоциональная жизнь и телесные ощущения. Кроме мыслительной сферы навязчивость может проявляться также в практических действиях, например, в виде часто наблюдаемого навязчивого мытья. Одному из пациентов на стадии обострения невроза навязчивых состояний требовалось много часов на то, чтобы одеться или раздеться, потому что все должно было соответствовать строго определенному порядку, который не мог быть нарушен.
Здесь особенно четко видны параллели между неврозами навязчивых состояний и некоторыми религиозными практиками (впрочем, и суевериями тоже), например, когда определенные жесты должны предотвратить злую судьбу, перед которой люди испытывают страх. В заключение следует упомянуть также навязчивые побуждения и импульсы, неожиданные порывы, которые особенно сильно пугают пациента, так как они вообще не доходят до сознания. Вспомним хотя бы такие импульсы, как побуждение взять случайно попавшийся под руку нож для хлеба и убить им собственного ребенка; желание учителя прикоснуться к груди или к гениталиям стоящей перед ним привлекательной ученицы; позывы пациентов совершить половой акт с козой, неожиданно плюнуть в лицо уважаемому человеку, помочиться на людях на памятник и т. д. – все это примеры из психоаналитической практики.
Психодинамика
В анамнезах подобных пациентов мы находим сильное подавление любых сексуальных и агрессивных импульсов, часто в сочетании с нарушением эмоционального контакта с родителями, предпочитающими черствый, равнодушный стиль общения. Мать часто воспринималась ими соблазнительной, а отец карающим. Бросается в глаза, что очень часто все экспансивные, особенно моторные, потребности пациентов подавлялись и ограничивались угрозами и наказаниями. Когда мы слышим подобные истории, мы в первую очередь думаем о том, что невроз – это ответ на травматизирующие воздействия со стороны окружающего мира.
Но пациенты говорят также и о своих собственных потребностях, прежде всего о своем сильном любопытстве, например о желании рассмотреть кабинет психоаналитика до последнего уголка, о своей непреодолимой потребности демонстрировать себя, пациенты-мужчины говорят о желании онанировать, завоевывать женщин, соблазнять их, а пациентки-женщины – о желании стать любовницами многих мужчин. Часто встречаются описанные Фрейдом (Freud, 1915c, S. 219 и далее) садистские фантазии об избиении и соответствующее «садистское понимание коитуса» (Freud, 1908c, S. 182) как борьбы, исполненной враждебных жестоких импульсов, а также как «вытесненное гомосексуальное стремление» (Freud, 1918b, S. 149). Причем можно вскрыть как связанные с этим страхи перед наказаниями, побоями, преследованием, так и существование строгих требований и запретов. Труднее бывает довести до сознания истинные источники подобных побуждений, таких как убить своего ребенка или совершить с кем-либо перверсные действия. Понятно, что к такому осознанию можно прийти только после преодоления сопротивлений, вызванных стыдом.