2) печеночная колика, холецистит и холангит;
3) заболевания мышц и костей. К данной группе заболеваний относятся повреждения ребер, остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, синдром передней грудной стенки, синдром передней лестничной мышцы;
4) миокардит и перикардит – воспалительные заболевания миокарда и перикарда, вызванные инфекционными агентами вирусной и бактериальной природы;
5) начальная стадия опоясывающего лишая – инфекционного заболевания, вызванного вирусом простого герпеса человека.
Для стенокардии нехарактерны :
1) острая, прокалывающая боль;
2) боль, меняющаяся при дыхании, смене положения тела;
3) боль, сохраняющаяся несколько часов;
4) боль, локализующаяся выше нижней челюсти, ниже эпигастральной области;
5) боль с локализацией на небольшом участке в левой половине грудной клетки.
Существуют причины, провоцирующие возникновение ишемии миокарда, но не связанные с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца :
1) врожденные патологии коронарных сосудов;
2) мышечные мостики над коронарными артериями;
3) спонтанное расслоение коронарных артерий;
4) васкулиты;
5) радиационные поражения средостения;
6) эмболии коронарных артерий – нарушение кровоснабжения миокарда вследствие обтурации просвета сосудов вегетациями при инфекционном эндокардите, наличии протезов клапанов, тромбов в просвете левого желудочка;
7) прекращение контакта с нитратами на производстве (на некоторых производствах имеется постоянный контакт с нитратами, например при производстве нитратных удобрений);
8) использование наркотика – кокаина.
Лечение стенокардии
Основными направлениями лечения стенокардии являются предупреждение развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, а также снижение выраженности симптомов заболевания. Для этого применяют немедикаментозные и медикаментозные направления терапии.
К немедикаментозным средствам относится воздействие на факторы риска развития атеросклероза: диетические мероприятия, отказ от курения, снижение избыточной массы тела, коррекция сопутствующих заболеваний. Ответственное и постоянное выполнение этой группы мероприятий, ведение здорового образа жизни значительно снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
...
Для уменьшения выраженности клинических проявлений стенокардии применяют 3 основные группы препаратов: нитраты, в-адреноблокаторы, а также блокаторы медленных кальциевых каналов.
Применение нитратов
Нитраты вызывают системное расширение венозных сосудов, в результате чего снижается объем притока крови к сердцу и уменьшаются преднагрузка, внутрисердечное давление, напряжение миокарда. Кроме того, нитраты вызывают снижение артериального давления, благодаря чему требуется меньшее напряжение миокарда для выталкивания крови в аорту, вследствие этого уменьшается постнагрузка.
Данную группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (эффект данных препаратов быстро наступает, но длится не очень долго) и нитраты длительного, или пролонгированного, действия (эффект данных препаратов наступает не сразу, но длится достаточно долго).
Для купирования (быстрого снятия приступа) применяют нитроглицерин под язык, обычно эффект наступает через 1–5 мин. Необходимо принять 1 таблетку. Повторную дозу можно принимать через 5 мин. При отсутствии эффекта в течение 30 мин, сохраняющемся болевом синдроме необходимо вызвать «Скорую помощь», так как может быть подозрение на инфаркт миокарда.
Обязательно надо помнить, что через 2 месяца после открытия пробирки нитроглицерин для сублингвального приема вследствие своей летучести теряет активность, поэтому необходимо заменить старый препарат новым.
Для предупреждения или профилактики приступов стенокардии применяют нитраты пролонгированного действия: изосорбида динитрат и мононитрат. Доза препарата должна подбираться индивидуально.
Выделяют обычные и ретардные формы таблетированного препарата. Особенностью ретардной формы является сложное строение оболочки таблетки, в результате чего вещество выделяется постепенно и постоянно содержится в крови в терапевтической концентрации.
Побочные действия нитратов
Вследствие дилатации вен возникает сильная головная боль, а непосредственно после приема препарата отмечаются тахикардия, шум в ушах, тошнота, чувство прилива крови к лицу. Для нитратов характерен синдром отмены: когда больной бросает пить нитраты, возникает значительное учащение приступов стенокардии.
Противопоказания к применению нитратов можно разделить на абсолютные (при наличии такого противопоказания прием препарата строго противопоказан вне зависимости от ситуации) и относительные (прием препарата можно осуществить, если польза от его приема больше, чем побочное действие).
К абсолютным противопоказаниям относят гипотензию (снижение артериального давления ниже 100 и 60 мм рт. ст.), шок, левожелудочковую недостаточность, инфаркт миокарда правого желудочка.
К относительным противопоказаниям относят повышенное внутричерепное давление, склонность к ортостатической гипотензии, гипертрофическую кардиомиопатию, стеноз устья аорты, закрытоугольную глаукому.
При длительном или регулярном приеме нитратов постепенно развивается толерантность – отсутствие эффекта в ответ на прием препарата. Она может возникнуть уже через 1–2 недели после регулярного приема нитроглицерина. Основным способом профилактики лекарственной устойчивости является эксцентрическое назначение препарата: в 8 и 15 ч – изосорбид динитрат, а в 9 ч утра – только изосорбида мононитрат. Смысл данного мероприятия состоит в обеспечении 6—7-часового безнитратного промежутка, когда рецепторы успевают восстановить чувствительность к нитратам.
Блокаторы в-адренорецепторов
В миокарде имеются специфические в-адренорецепторы. При их возбуждении увеличивается частота сердечных сокращений, а также потребность миокарда в кислороде. Это происходит под влиянием гормонов коры надпочечников (адреналина и норадреналина), которые связываются с этими рецепторами, оказывая подобное влияние на организм. Оказать влияние на синтез гормонов невозможно, так как он происходит рефлекторно, например в стрессовых ситуациях, поэтому существует группа препаратов (в-адреноблокаторы), которая блокирует эти рецепторы и не дает гормонам связаться с ними. Таким образом, возникает урежение частоты сердечных сокращений, снижение сократительной активности миокарда и соответственно уменьшается потребность миокарда в кислороде, что, в свою очередь, купирует приступ стенокардии. Кроме того, за счет расслабления сердечной мускулатуры улучшается кровообращение в венечных артериях.
Выделяют селективные и неселективные в-адреноблокаторы. В организме выделяют два типа в-адренорецепторов: в1, в2. Первый тип находится в миокарде, а второй – в легочной ткани. Неселективные препараты (пропранолол, анаприлин, надолол) могут вызвать спазм мускулатуры стенки бронхов, поэтому они противопоказаны больным с бронхиальной астмой.
...
Селективные препараты в настоящее время очень широко применяются, так как оказывают действие только на миокард.
К этой группе относятся карведилол (вызывает также расширение периферических сосудов), бисопролол, метапролол, атенолол, бетаксослол.
Побочные эффекты: брадикардия – урежение частоты сердечных сокращений (менее 60 в минуту), атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, головокружение, нарушение сна, депрессия, снижение работоспособности, наличие синдрома отмены.
Противопоказания к применению: синусовая брадикардия (менее 60 ударов в минуту), атриовентрикулярная, синоатриальная блокады, артериальная гипотензия (менее 120 и 80 мм рт. ст.), сахарный диабет, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, бронхообструктивный синдром (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких).
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Данная группа препаратов (группа верапамила и дилтиазема) вызывает умеренную вазодилатацию, а также уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Противопоказаниями к применению являются инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром слабости синусового узла, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелые печеночная и почечная недостаточности.
Побочные эффекты: тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отеки, запоры, тошнота, поносы, усугубление симптомов сердечной недостаточности, брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение фракции выброса левого желудочка.
При неэффективности монотерапии одной из групп данных препаратов возможно их комбинирование.