Общим лозунгом в данном случае должно быть «всё хорошее оставляю, через плохое переступаю».
2. Длительность курса секс-терапии
Длительность курса секс-терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой об обсуждении достигнутых результатов. Ориентировочно при проведении амбулаторного курса, с консультациями 1–2 раза в неделю, длительность программы чаще составляет 4–6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс-терапии в повседневную интимную жизнь и после окончания курса. В то же время объясняется внутренняя связь между терапией и обычным сексом, даётся настрой на естественность происходящего и перерастание учебного процесса в реальную интимную жизнь.
3. Общая техника секс-терапии
Предварительный психотерапевтический подход строится с учетом сексопатологического диагноза. В то же время основной упор делается на альтруистическое (в противоположность эгоистическому или безэмоциональному) эротическому (в противоположность сексуальному) поведение.
Запрещается делать то, что приносит неудовольствие партнеру. Рекомендуется практиковать и совершенствовать те действия, которые возбуждают партнера – и учиться испытывать удовольствие от проявлений удовольствия у партнера.
Не рекомендуется строить тактику общения таким образом, чтобы испытывать удовольствие от собственных действий, которые некомфортны партнёру, удовольствие должно быть опосредованным, то есть происходить от ответной активности партнёра, выражения его (её) удовольствия, проявлений возбуждения. Недопустимы, например, грубые ласки женской груди, которые возбуждают мужчину, но не нравятся или даже болезненны для женщины.
Обсуждается общая последовательность и выраженность ласк и петтингового поведения: ласки распределяются от легких к интенсивным, от слабых эрогенных зон к более выраженным. Обсуждаются варианты заместительного поведения, позволяющие быть уверенным в достижении невротизирующего конечного результата (как правило – оргазма у женщины)
В начале курса с супругами проводят 1–2 занятия на демонстрацию взаимоотношений, умения поддерживать друг друга и доверять партнеру.
Для этого можно использовать простые физические упражнения на общее равновесие: например, партнеры стоят вплотную друг к другу лицом к лицу, взявшись за руки; они одновременно начинают отклоняться назад, удерживая спину прямой, а локти разогнутыми, удерживая друг друга от падения; затем, удерживая друг друга на весу, партнёры приседают, не сгибая локти; а затем поднимаются. Эти действия можно выполнить, только объединяясь с партнёром, являясь для него опорой и становясь опорой для него.
Такое же приседание можно выполнять, стоя спиной друг к другу, плотно соприкасаясь спиной, а стопы поставив на расстоянии полуметра от стоп партнёра. Приседание совершается, опираясь на плечи партнёра, а для того, чтобы встать, необходимо пятками упираться в пол так, чтобы плечи сильно упирались в плечи партнёра – в отличие от вставания из положения сидя на корточках, когда происходит инстинктивный наклон туловища вперёд для сохранения равновесия.
Подобных упражнений должно быть не менее 4–5, чтобы партнеры поняли важность «командного» подхода к решению любой проблемы. Обычно такие упражнения воспринимаются позитивно, вызывают интерес, а в ряде случаев оживлённую межличностную реакцию.
Для демонстрации возможности и доступности телесного сопереживания может быть рекомендовано упражнение «Общая рука».
Описание упражнения. Мужчина и женщина сидят напротив друг друга. Мужчина приподнимает правую руку с разведенными большим и указательным пальцами и умеренно разведёнными остальными. Женщина приподнимает левую руку с аналогично расположенными пальцами. Супруги соприкасаются одноименными пальцами. Затем подушечками большого и указательного пальцев левой руки мужчина осторожно прикасается к ногтям сомкнутых указательных пальцев. Затем оба партнера закрывают глаза и мужчина медленно, ласкающими движениями начинает поглаживать своими пальцами левой руки сомкнутые указательные пальцы, все больше удаляясь от ногтевой фаланги. При этом возникает ощущение, что находящийся под его указательным пальцем активной (левой) руки палец женщины – также принадлежит ему, хотя тактильные ощущения воспринимаются более приглушенно, чем свой, находящийся под большим пальцем активной руки. Мужчина вчувствывается в это ощущение, связывая его с взаимным телесным контактом.
Затем соприкасаются пальцы правой руки женщины и левой руки мужчины, и женщина проводит описанные выше манипуляции.
Наконец, не размыкая рук во второй части упражнения, мужчина большим и указательным пальцами правой руки начинает гладить сопоставленные средние пальцы обеих рук, в то время, как женщина продолжает поглаживать указательные пальцы своей левой рукой. Возникает смешанное чувство: каждый из партнёров ощущает и свои пальцы, и пальцы партнёра, как принадлежащие именно себе – и потому оказывается, что нет границы между «я» и «ты», что психотерапевтически опосредуется, как возможность объединиться даже на таком простом уровне.
Домашние задания супругам тщательно обдумываются врачом, а затем подробно обсуждаются с пациентами. Все рекомендации должны быть однозначными, не допускать сомнений в их содержании, быть направленными на улучшение ситуации, не вызывать сопротивления с обеих сторон. Распределение времени, ролей, поведения партнёров, ориентировочное описание вероятных достижений, способов зашиты от неудачных попыток и другие подробности самостоятельного поведения должны быть зафиксированы самими супругами – желательно каждым из них, чтобы не было разночтения, а также оспаривания точности сказанного и написанного.
При контроле дневниковых записей и данных личных встреч до и во время курса секс-терапии врач особое внимание обращает на наличие скрытых форм избегания сексуальной активности, по поводу которого он проводит психотерапию, направленную на снижение сопротивления и повышение позитивного настроя обоих партнёров.
Более полно принципы работы с сопротивлением будут описаны ниже.
Инструменты секс-терапии
До начала занятий врач обсуждает и отрабатывает с супругами основные партнерские тактики, используемые практически при всех вариантах занятий.
I. Краткий вербальный и невербальный контакт во время ласк и близости
Следует акцентировать внимание супругов на необходимость не только не скрывать, но и активно проявлять свои чувства, желания и нежелание неких действий, длительности воздействия и другие подробности происходящего.
Замечания во время близости должны быть конкретными, короткими, эмоционально нейтральными или положительными. Оптимально выражать свои пожелания жестами, наложением руки на руку или тело партнера, направляя его на желаемое действие. Подобные сигналы необходимо оговорить или разработать вне сексуального контакта, чтобы не прерывать его течение.
Отсутствие или наличие «неправильного» вербального контакта во время ласк бывает причиной сексуальной дисгармонии, поэтому врач может вместе с супругами провести занятие, направленное на пробуждение голоса: супруги садятся на стулья, стоящие рядом, навстречу друг другу. Правым ухом они прижимаются к уху партнёра, а своей правой рукой закрывают его левое ухо. Затем, по команде врача, они начинают издавать низкий длинный звук, не открывая рта и стараясь войти в резонанс. Повторные сессии озвучивания сопровождаются взаимными объятиями и легкими поглаживаниями. Такие повторы (4–5 за приём) постепенно снимают скованность в воспроизведении любых звуков, что повышает вероятность перехода к выражению мыслей и чувств во время интимного контакта, а также и во время сеанса секс-терапии.
II. Техника «стоп-старт» и ее варианты
Техника используется при различных вариантах ускоренного семяизвержения.
На первом этапе мужчина самостоятельно изучает свои сексуальные реакции в преддверии семяизвержения и определяет, на каком уровне возбуждения необходимо останавливаться, чтобы предотвратить эякуляцию. Для этого он ласкает свои гениталии привычным образом, отслеживая уровень возбуждения, на котором он может прервать стимуляцию, не доводя до эякуляции. Несколько раз за сеанс он проходит путь от минимального возбуждения до прерывания, чтобы общее время эрекции составило не менее 5—10 минут, затем, по желанию, заканчивает упражнение мастурбацией или с участием партнёрши.
Также самостоятельно он вырабатывает оптимальную технику воздействия на гениталии для снижения уровня возбуждения – например, сжатие пениса чуть ниже венечной борозды, сжатие головки пениса, оттягивание мошонки и т. д.