Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 недель целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке в 37–38 недель. Показаниями к кесареву сечению являются экстрагенитальные заболевания и тяжелое течение гестоза, при которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).
Роды при многоплодной беременности
Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает и период изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родовая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.
В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).
Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.
При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров и затрудняется рождение последующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.
Отслойка плаценты
Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода.
...
Причинами отслойки плаценты являются быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления после рождения первого плода.
Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.
Самоизворот
При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятельности иногда возможен самоизворот – переход в продольное положение.
Коллизия
Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов – коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов.
При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.
Гипотоническое кровотечение и субинволюция матки
В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.
В послеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто развивается эндометрит.
Ведение родов при многоплодной беременности
Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль над сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), чрезвычайно важно тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выявлении слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роженицы – на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).
Акушерские операции
При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на его извлечение: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании.
После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.
После рождения первого плода путем наружного акушерского исследования определяют положение второго плода, далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно выслушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10–15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, медленно выпуская воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением.
...
Если что-то угрожает здоровью второго плода при его рождении через естественные родовые пути (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки), производят кесарево сечение.
Не исключена возможность производства акушерских операций для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.
Кесарево сечение
Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беременности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.
При беременности тремя плодами и более предпочтительным является родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева сечения проводится родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном недонашивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же в том случае, если осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опасным, роды должны вестись через естественные родовые пути.
Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде – окситоцин (5 ЕД) и 5 %-ный раствор глюкозы (400 мл в течение 2 ч.). Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.
При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.
Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокращением послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства.
Глава 5. Как вести себя во время родов
Роды – сложный физиологический процесс, завершающий беременность. Подготовка к родам начинается еще во время беременности, когда женщина посещает женскую консультацию. В ней, помимо общего обследования и определения приблизительного срока родов, также проводится комплекс мероприятий по психофизической подготовке к родам. Начиная с 32—33-й недели беременности женщины посещают специальные занятия, которые проводит врач. На этих занятиях беременных знакомят с родами как с физиологическим процессом, предупреждают, какие ощущения они будут испытывать на протяжении отдельных периодов рождения ребенка и как надо себя при этом вести. Многие женщины, особенно те, кому предстоит рожать первый раз, боятся болей. Но их возникновение как раз и связано со страхом. Врач, который проводит занятия, обучает беременных выполнению приемов, способствующих ослаблению болей.
...
Однако уже в самом начале беременности можно и нужно выполнять физические упражнения, которые тренируют тело и готовят его к родам.
Физические упражнения
Хатха-йога
Одним из таких упражнений является хатха-йога для беременных.
1. Встать на колени, пятки шире плеч и попытаться сесть на пол (через несколько дней это получится). Йоги полагают, что если делать только это упражнение каждый день по 5 мин, то роды пройдут безболезненно.