Гибель одного из плодов может стать причиной нарушений свертывающей системы крови и привести к развитию ДВС-синдрома. Кроме того, формирование артериовенозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной гипоксии плода (концентрация гемоглобина при рождении может быть менее 80 г в литре, при норме от 160 г/л). У близнеца с недостаточным питанием при этом развивается артериальная гипотония и отмечается общее недоразвитие, а у плода с достаточным питанием, наоборот, бывает повышенное артериальное давление (артериальная гипертония) и, как правило, гипертрофия сердца, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть опасен перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. При полицитемии повышается риск развития желтухи и увеличения уровня билирубина в крови.
Частыми осложнениями многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Преждевременные роды при многоплодной беременности отмечаются в 25–50 % случаев наблюдений.
Многоплодная беременность сочетается со значительным (по сравнению с одноплодной) увеличением размеров матки, причем это происходит не только за счет наличия в полости матки нескольких плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие может развиваться у одного из плодов, может быть следствием нарушения функции почек.
...
При многоплодной беременности пороки развития плода встречаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности, и больше характерны для монозиготных близнецов.
Врожденные пороки развития
Врожденные пороки развития , возникающие при многоплодной беременности, могут быть разделены на:
1) пороки, встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия длительной артериальной перфузии);
2) пороки, чаще встречающиеся у близнецов по сравнению с одноплодной беременностью (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины, дефекты нервной системы, стойкие деформации стоп, асимметрия черепа, вывихи бедра).
Среди срастаний чаще всего встречаются торакопаги – сращение в области грудной клетки, омфалопаги – сращение в области пупка и мечевидного отростка грудины, краниофаги – сращение гомологическими (соответствующими друг другу) участками черепа, ишиопаги – соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца, а также неполное расхождение – раздвоение в области только одной части тела. Сросшиеся близнецы рождаются мертвыми в 31 % случаев, а еще в 34 % случаев погибают в первый же день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных патологий развития других органов и их систем.
Разница в размерах и массе тела плодов называется диссоциированным развитием .
При объяснении причин диссоциированного развития обращает на себя внимание гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая пока была доказана только у животных.
При сверхзачатии у животных между двумя оплодотворениями имеется длительный интервал времени, т. е. зачатие плодов происходит в разные овуляторные циклы, что и объясняет разную массу тела плодов. В настоящее время такая возможность доказана у животных, а у людей наблюдался случай сверхзачатия у женщины с раздвоением матки, при этом разница в сроке беременности составляла 8 недель, т. е. 2 овуляторных цикла. Возможность оплодотворения двух яйцеклеток в различные овуляторные циклы не исключена, так как при наступлении беременности иногда происходит очередная овуляция, а в первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, далее в маточные трубы, где произойдет оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, так как в первые недели беременности полость матки еще не полностью заполнена плодным яйцом.
Предполагается также факт развития двух плодов при оплодотворении двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами в течение одного овуляторного цикла, но в ходе различных половых актов. Такое супероплодотворение теоретически возможно, но практически не доказано. Во время овуляции в некоторых случаях могут выделиться две зрелые яйцеклетки.
При разнице в условиях внутриутробного развития, недостаточном поступлении крови к одному из плодов разница в массе тела может превышать 1000 г.
Клиническая картина и диагностика многоплодной беременности
В связи с развитием в полости матки при многоплодной беременности не одного, а нескольких плодов течение ее отличается многими неблагоприятными особенностями, так как к организму женщины предъявляются повышенные требования по сравнению с обычной одноплодной беременностью.
При многоплодной беременности значительно (на 50–60 %) увеличивается объем циркулирующей крови (при обычной беременности – на 40 %), при этом гораздо больше потребность в железе, имеет место значительная гемодилюция, поэтому чаще развиваются железодефицитные и фолиеводефицитные анемии.
При многоплодной беременности женщины часто жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания – все эти признаки наблюдаются в той или иной степени выраженности и при одноплодной беременности, однако присутствуют в меньшей степени. Особенно сильно жалобы беспокоят женщин к концу беременности.
Продолжительность многоплодной беременности при двойне, как правило, составляет 260 дней (37 недель), а при трехплодной – 247 дней (35 недель).
Раньше, до внедрения УЗИ в акушерскую практику, диагностика многоплодной беременности далеко не всегда была простой, часто диагноз ставился в поздние сроки беременности, а иногда даже во время родов.
Заподозрить многоплодную беременность можно по некоторым клиническим признакам при обследовании женщины в условиях женской консультации, на основании сбора анамнеза и изучения наследственности (например, муж или другие ближайшие родственники – братья, сестры, родители – являются одним из двоен).
При наличии в анамнезе данных об экстракорпоральном оплодотворении или стимуляции овуляции можно также предполагать развитие многоплодной беременности.
Часто многоплодную беременность в первом триместре можно заподозрить на основании несоответствия размеров матки срокам беременности. При этом размер матки опережает срок беременности, однако при этом необходимо учитывать, что подобная ситуация может складываться и при других увеличениях матки, например при пузырном заносе или при миоме матки.
В поздние сроки беременности определяющее значение для диагностики многоплодной беременности играют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем средние показатели при данном сроке беременности. Иногда при наружном акушерском обследовании удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы).
При аускультации можно заподозрить многоплодную беременность путем обнаружения в разных отделах матки двух фокусов, где выслушиваются сердечные тоны плодов, особенно если между ними имеется зона, где тоны не выслушиваются. О наличии двойни может также свидетельствовать разная частота сердечных сокращений обоих плодов, которая регистрируется одновременно при использовании кардиотокографии: разница в частоте сердечных сокращений составляет не менее 10 ударов в минуту.
При наружном акушерском обследовании можно также обнаружить углубление в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания обоих углов дна матки крупными частями плодов.
...
В настоящее время важную роль в диагностике многоплодной беременности играет также определение гормонов: хорионического гонадотропина, б-фетопротеина и плацентарного лактогена.
Их уровень на данном сроке беременности при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Это имеет простое объяснение: гормоны синтезируются хорионами и плацентами плодов, а при наличии двух хорионов или двух плацент гормонов будет образовываться значительно больше, чем при одноплодной беременности, где одна плацента и один хорион.
Основным и самым достоверным методом определения многоплодной беременности является ультразвуковое исследование. Его диагностическая точность и достоверность составляют более 99 % начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов с 5—6-й недели внутриутробного развития.
Во втором и третьем триместре беременности ультразвуковое сканирование, а также использование доплерографического режима позволяют установить характер развития, вид предлежания плодов, их положение в полости матки, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, а также характер кровотока в системе «плацента – плод» у каждого из плодов.