Если возникает угроза здоровью женщины, то любые противопоказания к кесареву сечению теряют свою силу и операция выполняется в любом случае.
Предоперационная подготовка к кесареву сечению включает в себя следующие основные направления:
1) достижение психологического покоя и устранение страха;
2) предупреждение патологических влияний наркотических и анестезирующих препаратов, нежелательных нейровегетативных реакций за счет выполнения премедикации;
3) профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоза, кровотечения, нарушения процессов свертывания крови);
4) опорожнение желудка – опасность развития синдрома Мендельсона (послеоперационной пневмонии из-за аспирации рвотного содержимого в дыхательные пути);
5) профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.
При плановом выполнении кесарева сечения беременная накануне вечером принимает гигиенический душ, вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму, на ночь перед операцией дается снотворное, непосредственно перед операцией при помощи катетера опорожняется мочевой пузырь, после чего катетер остается на время операции.
...
Если кесарево сечение выполняется в экстренном порядке, то быстро производят гигиеническую обработку беременной.
Если беременная за несколько часов до планируемой операции принимала пищу, то проводится промывание желудка, также проводят премедикацию, выполняют опорожнение мочевого пузыря.
При операции кесарева сечения применяются обезболивающие препараты, которые не угнетают сократительную деятельность матки после операции, чтобы максимально снизить риск развития атонического кровотечения.
Методика обезболивания при кесаревом сечении делится на два принципиально различных вида. Первый вид обезболивания – эндотрахеальный наркоз, общее обезболивание при помощи закиси азота. При этом виде обезболивания беременная находится в состоянии медикаментозного сна, во время которого выполняют оперативное пособие. Время от дачи наркоза до извлечения плода из полости матки не должно превышать 7—10 мин, чтобы максимально снизить риск угнетения дыхательной функции у новорожденного. Второй вид обезболивания при кесаревом сечении – постановка перидурального блока – имеет многие преимущества: во время операции беременная находится в сознании, введение анестетика в перидуральный катетер не вызывает тяжелого угнетения функций дыхания у плода по сравнению с традиционным наркозом.
Техника выполнения кесарева сечения, методики
Разрезы при кесаревом сечении
В настоящее время наиболее оптимальным считается выполнение данного оперативного пособия путем поперечного разреза по Пфаннештилю. Этот разрез производится на 3–4 см выше лонного сочленения по краю роста волос. Он обеспечивает хороший оперативный доступ, составляет не менее 13–14 см, имея форму дуги, обращенную к лону.
Возможно проведение нижнесрединной лапаротомии, при которой разрез выполняется от пупка до лонного сочленения, однако эта методика сейчас выполняется реже, и реже из-за высокого риска образования грыж в послеоперационном периоде.
Сначала проводят рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки при помощи скальпеля на всем протяжении. При этом следует помнить, что в боковых отделах живота в подкожно-жировой клетчатке располагаются кровеносные сосуды. Для надежной остановки кровотечения из этих сосудов производят хирургический гомеостаз, при этом выполняют лигирование или прошивание сосудов. При недостаточной остановке кровотечения в послеоперационном периоде могут образовываться гематомы, способные нагнаиваться. Затем скальпелем также производят вскрытие апоневроза наружных мышц живота. Разрез апоневроза только начинают при помощи скальпеля, дальше его продлевают ножницами, чтобы не повредить подлежащие структуры. Прямые мышцы живота разрезают тупым и острым способами.
Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно провести с помощью разреза Джоел – Кохена. В этой модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние подвздошные ости, затем скальпелем углубляют разрез по срединной линии в подкожной клетчатке и одновременно пересекают апоневроз. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы. Брюшину вскрывают указательным пальцем, чтобы не повредить мочевой пузырь.
В настоящее время наиболее широко распространены две методики: разрез по Пфаннештилю при плановом кесаревом сечении и нижнесрединная лапаротомия при экстренном кесаревом сечении (наличии крупного плода или других состояний как со стороны матери, так и со стороны плода).
После вскрытия брюшной полости выполняют рассечение всех тканей до матки.
...
В настоящее время беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовали при классическом кесаревом сечении.
Выделяют корпоральное кесарево сечение, при котором разрез на матке производят в области ее тела, и кесарево сечение в области нижнего сегмента матки.
Корпоральное кесарево сечение
В настоящее время при операции корпорального кесарева сечения используются три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и разрез Джоел – Кохена. При этом выбор операции строго индивидуален. Руководствоваться следует величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличием или отсутствием рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационных грыж), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.
При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т. п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.
Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.
Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.
В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен. После операции больные раньше встают, что способствует предупреждению развития тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15–16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целостность сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5–6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.