Диагноз . Ставится при влагалищном исследовании. Выпадение ручки затрудняет вставление во вход в таз головки, а иногда делает это невозможным.
Ведение родов . Необходимо осторожно заправить выпавшую ручку за головку. При неудаче этого вмешательства роды нередко приходится заканчивать абдоминальным путем.
Роды при аномалиях родовой деятельности
Различают слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, тетанию матки и дискоординированную родовую деятельность.
Слабость родовой деятельности . Заключается в недостаточности силы и продолжительности сокращений матки, увеличении пауз между схватками. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость проявляется с началом родов и может оставаться во втором и третьем периодах. Вторичная слабость возникает после нормальной родовой деятельности в первом или втором периоде родов. Причины первичной слабости родовой деятельности многообразны. Чаще всего речь идет о нарушениях регулирующих родовой акт механизмов (изменениях функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятных следовых реакциях, расстройствах эндокринных функций, менструального цикла, инфантилизме, заболеваниях обменного характера и т. д.). Нередко эта патология обусловлена патологическими изменениями матки (пороками развития, воспалительными явлениями, перерастяжением матки). Первичная слабость родовых сил чаще развивается у первородящих старше 30 лет, при наличии в анамнезе указаний на нарушения менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое число родов, при крупном плоде, многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением и другими расстройствами обмена.
...
Развитию слабости родовой деятельности способствует дородовое излитие околоплодных вод.
К причинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных выше, можно отнести утомление роженицы, препятствие рождающемуся плоду вследствие несоответствия размеров головки и таза, поперечного и косого положения плода, наличие опухоли в малом тазе, ригидность тканей шейки матки, роды крупным плодом и др.
Клиника и диагноз . Слабость родовой деятельности способствует затяжному течению родов, что, в свою очередь, может приводить к гипоксии плода, развитию эндометрита в родах, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах. Диагноз устанавливается при наблюдении за роженицей не меньше 5–6 ч от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки), по оценке скорости раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части. Более точно силу родовой деятельности можно определить с помощью объективных методов исследования: наружной гистерографии, радиотелеметрии и др.
Профилактика слабости родовой деятельности должна проводиться в женской консультации. К профилактическим мероприятиям относится тщательная физическая, психопрофилактическая подготовка беременных к родам. При наличии у женщин следовых реакций, чувства страха перед родами, тревоги за их исход целесообразно в последние недели беременности применение транквилизаторов (триоксазина по 2 таблетки в день). Беременным, у которых возможна слабость родовой деятельности вследствие эндокринных нарушений или изменений со стороны матки, за 2 недели до родов следует назначить галаскорбин (по 1 г 3 раза в день), витамины С, B1, АТФ. У рожениц с многоводием и продольным положением плода для предупреждения слабости родовой деятельности целесообразно произвести искусственное вскрытие плодного пузыря при сглаживании шейки матки и раскрытии маточного зева не менее 4 см. В процессе родов профилактика слабости родовых сил заключается в бережном отношении к роженице, укреплении у нее веры в благополучный исход родов. Назначают калорийное питание, контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника.
Женщинам, у которых возможно развитие слабости родовой деятельности, с началом родов целесообразно назначить эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс. В этих целях внутримышечно (или в заднюю губу шейки матки) вводят 20 000 ЕД фолликулина или синестрола с 0,5 мл эфира и внутривенно 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 1 мл 6%-ного раствора витамина В6, 5 мл 5%-ного раствора витамина С и 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция. От других средств, стимулирующих сокращение матки, следует воздерживаться до установления диагноза слабости родовой деятельности, так как необоснованно раннее их применение может нарушить течение родов.
Лечение слабости родовой деятельности в первом периоде родов зависит от состояния женщины. При утомлении роженицы лечение следует начинать с предоставления ей отдыха в течение 2–3 ч (с помощью акушерского наркоза). С этой целью предварительно следует ввести 0,5–1 мг атропина подкожно, а затем назначить предион или натрия оксибутират (ГОМК).
Предион – внутривенный стероидный наркотик, по химическому строению близкий к прогестерону, но не обладающий свойствами гормона. Он безвреден для роженицы и плода, не снижает родовой деятельности. Вводят предион внутривенно (500—1000 мг). Раствор готовят непосредственно перед употреблением. На один флакон, содержащий 500 мг сухого вещества, берут 10 мл 0,25—0,5 %-ного раствора новокаина. Полученный раствор вводят в локтевую вену, по возможности быстро. Для предупреждения флебита руку роженицы по окончании инъекции приподнимают вверх и массируют по направлению к плечу. Сон наступает через 5–8 мин и продолжается 1–3 ч. Возможные под предионовым наркозом некоординированные движения роженицы, а в некоторых случаях небольшие судорожные движения предупреждаются предварительным назначением дипразина и промедола. Предион снижает артериальное давление, и это делает его ценным средством при обезболивании у рожениц, страдающих нефропатией.
Натрия оксибутират – натриевая соль г-оксимасляной кислоты – также является внутривенным наркотиком. Выпускается в ампулах, содержащих 10 мл 20 %-ного раствора препарата, а также в виде порошка. Действие препарата в принципе сходно с действием предиона.
Дозировка: внутрь 4–6 г, внутривенно 10–20 мл 20 %-ного раствора. Целесообразной является премедикация дипразином (50 мг) и промедолом (20 мг). Наркоз наступает через 5—10 мин после введения натрия оксибутирата и длится 1–3 ч. Отрицательного действия на роженицу и плод не отмечено. Родовая деятельность при поверхностном наркозе не угнетается. После наркотического сна родовая деятельность усиливается, и иногда дальнейшего лечения не требуется. Если же родовая деятельность остается недостаточной, с целью ее активации назначают эстрогены, витамины, глюкозу и препараты кальция. В дальнейшем применяют средства, стимулирующие сократительную деятельность матки. При раскрытии шейки матки до 3 см можно воспользоваться видоизмененной схемой Штейна: внутрь дают 60 мл касторового масла, через 1 ч ставят горячую клизму (38–40 °C), еще через 1 ч – вторую. Спустя 1 ч после повторной клизмы подкожно вводят дробные дозы питуитрина (по 0,2 мг) до 6 раз, чередуя инъекции каждые 15 мин с приемом внутрь хинина по 0,15 г (до 6 раз). При раскрытии шейки матки свыше 3 см с целью стимуляции родовой деятельности целесообразнее внутривенное капельное введение окситоцина, которое необходимо продолжать по окончании родов. Вливание раствора (5 ЕД окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы) надо начинать с 8 капель в 1 мин и продолжать таким образом в течение 30 мин. Если повышенной чувствительности матки к окситоцину не обнаруживается, то постепенно, каждые 5—10 мин, число капель увеличивают на 5 (но не больше 35–40 капель в 1 мин). Значительное превышение данной скорости введения раствора окситоцина опасно для матери (из-за возможности разрыва матки) и плода (из-за угрозы асфиксии).
...
Если введение окситоцина в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна.
Вместо внутривенного введения окситоцина для усиления родовой деятельности возможно трансбуккально применять дезаминоокситоцин, выпускаемый в виде таблеток, содержащих по 25 или 50 ЕД вещества. Первая доза составляет 25 ЕД. Затем каждые 30 мин либо повторяют ту же дозу, либо увеличивают ее (в зависимости от результата) до 50–70 или 100 ЕД.
После установления хорошей родовой деятельности дозу препарата постепенно уменьшают через каждые 30–60 мин на 25 ЕД. При повторном ослаблении родовой деятельности доза может быть увеличена в пределах указанных величин. Применение препарата целесообразно продолжать до раннего послеродового периода. При чрезвычайно сильных схватках таблетку удаляют, рот прополаскивают щелочным раствором или водой.