Прежде всего следует определить состояние шейки. При этом обращают внимание на длину влагалищной части шейки матки, состояние наружного и внутреннего зева, положение шейки по отношению к оси таза. При раскрытом шеечном канале определяют степень его укорочения, размягчение и растяжимость шейки матки.
Подготовленной к родам считается мягкая шейка матки, растяжимая, сохраненная (длиной 3,5–4 см) или укороченная (до 2–2,5 см), раскрытая на 2 см и более. Шейка матки плотная, ригидная, не поддающаяся растяжению, считается не подготовленной к родам.
Имеется определенное соответствие между состоянием шейки матки и сократительной способностью матки, поэтому при решении вопроса о готовности организма беременной к родам следует учитывать все указанные тесты. Если отмечаются IV реакция влагалищного мазка, мягкая и растяжимая шейка матки, хорошая сократительная способность матки (тест чувствительности к окситоцину – 0,01—0,03 ЕД), можно считать организм беременной подготовленным к родам.
Окситоциновый тест . После 15-минутного спокойного положения лежа беременной внутривенно вводят раствор окситоцина: в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 0,2 мл окситоцина, т. е. 1 ЕД. При такой концентрации в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5 мл раствора и вводят в локтевую вену со скоростью 1 мл в 1 мин, т. е. по 0,01 ЕД окситоцина в 1 мин до появления первой схватки. Тест считается положительным, если сокращения матки появляются в пределах первых 3 мин с начала введения.
...
Перед возбуждением родовой деятельности немалую ценность представляет изучение кольпоцитологии («гормонального зеркала») в динамике, с учетом влияния вводимых эстрогенов.
Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения эстрогенов. У беременных с трансформацией клеточных элементов под влиянием гормональной подготовки к родовозбуждению, указывающей на повышение эстрогенной стимуляции, возбуждение родовой деятельности, как правило, эффективно. У некоторых беременных III тип мазка переходит в IV. У беременных с IV типом мазка наблюдается четко выраженная эстрогенная реакция с появлением большого количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами.
Если при обследовании беременной выявляется ее готовность к родам, то в течение трех дней ежедневно назначают эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый комплекс.
При отсутствии готовности к родам подобную комплексную терапию проводят в течение 5–6 дней, до появления симптомов, указывающих на готовность организма к родам. Отсутствие эффекта является показанием для применения видоизмененной схемы Штейна без вскрытия плодного пузыря.
Если и после этого не удается добиться признаков готовности организма к родам (шейка остается длинной, плотной, с закрытым наружным зевом, окситоциновый тест отрицательный, при исследовании влагалищных мазков выявляется отсутствие перехода в IV тип), целесообразно производить кесарево сечение.
Выявление эффективности проводимой подготовительной терапии служит основанием для последующего родовозбуждения. С этой целью производят вскрытие плодного пузыря, через 5–6 ч назначают 60 мл касторового масла, через 1 ч ставят клизму (38–40 °C), еще через 1 ч – вторую. Затем назначают внутривенное введение окситоцина или простагландина F2a.
В дальнейшем искусственно вызванные роды ведут так же, как и самопроизвольно начавшиеся в соответствующие сроки беременности.
Роды при экстрагенитальных заболеваниях
Роды при пороках сердца
Протекают обычно быстрее, чем у здоровых рожениц. Однако роды являются большой нагрузкой для больных.
Ведение родов . У рожениц с пороками сердца необходимо учитывать их форму, степень недостаточности кровообращения, состояние миокарда и акушерскую ситуацию. При пороках сердца целесообразнее родоразрешение через естественные родовые пути. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути проводятся при недостаточности митрального клапана или преобладании недостаточности у больных с сочетанным пороком сердца без нарушения кровообращения, сочетанном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза без нарушения кровообращения во время беременности и в родах (если второй период продолжается не более 1 ч), аортальных пороках сердца без нарушения кровообращения, врожденных пороках «бледного» типа без нарушения кровообращения.
Родоразрешение через естественные родовые пути с выключением потуг показано при любой форме порока сердца с нарушением кровообращения I и IIА степени во время беременности или в родах, комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза без нарушения кровообращения, если второй период родов затянулся более часа, ревмокардите с недостаточностью кровообращения I и IIА степени. Потуги выключают путем наложения акушерских щипцов под наркозом закисью азота с кислородом, но не путем вакуум-экстракции, при которой потуги сохраняются. Иногда (при быстрых родах) можно ограничиться перинеотомией.
Большое значение имеет тщательное обезболивание родов, так как у женщин с пороками сердца родовая боль истощает адаптационно-защитные способности организма. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам обязательна и должна проводиться особенно тщательно. Кроме того, необходимо применять медикаментозные средства обезболивания.
В настоящее время для обезболивания родов успешно применяются смесь закиси азота с кислородом (во время схваток), предион, натрия оксибутират.
Применение спазмолитиков (промедола, апрофена, атропина и др.), введение окситоцина и метилэргометрина в последовом периоде позволяют регулировать продолжительность отдельных периодов родов, предупреждают кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
...
Патологическую кровопотерю (свыше 400 мл) у больных с пороками сердца следует возмещать полностью.
Адекватное восполнение такой кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах путем капельного внутривенного введения крови и полиглюкина у женщин с декомпенсированными пороками сердца способствует улучшению кровообращения, предупреждает снижение уровня гемоглобина, нормализует замедленный кровоток, а также предотвращает развитие острых циркуляторных нарушений, связанных с массивной кровопотерей.
В некоторых случаях при тяжелом состоянии беременной, когда, несмотря на лечение, имеется длительное нарушение кровообращения II А степени, особенно при наличии текущего ревмокардита у больных с митральными пороками сердца и преобладанием стеноза у больных с аортально-митральным пороком сердца, а также когда в родах наступает острое нарушение кровообращения и нет условий для родоразрешения через естественные родовые пути, следует прибегать к кесареву сечению под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.
Роды при гипертонической болезни
Они могут сопровождаться развитием преэклампсии и эклампсии. Возможно кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение родов . Во время родов необходимо создание лечебно-охранительного режима, назначение средств, снижающих артериальное давление (2 %-ного раствора дибазола по 2 мл внутримышечно 1–2 раза в день, эуфиллина по 0,1–0,2 г 3 раза в день, резерпина по 0,1–0,25 мг 2–3 раза в день). Важно тщательное обезболивание родов. При повышении артериального давления во втором периоде родов, ухудшении общего состояния роженицы необходимо ускорить роды путем наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец. В случаях нарушения мозгового кровообращения показано абдоминальное кесарево сечение. В конце периода изгнания и в третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике кровотечения.
Роды при гипотонии
К гипотонии относится такое состояние беременных, когда систолическое артериальное давление не превышает 105 мм рт. ст., диастолическое – 60 мм рт. ст. Течение родов нередко сопровождается развитием слабости родовых сил, гипоксией плода.
Ведение родов . Необходимы своевременная диагностика и терапия слабости родовых сил и гипоксии плода. В конце второго периода родов и в третьем периоде следует проводить мероприятия по профилактике кровотечения.
Патологическая кровопотеря должна быть полностью восстановлена.
Роды при анемии
Роды могут сопровождаться гипоксией плода и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Ведение родов выжидательное. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода. В конце второго и в третьем периоде родов проводится профилактика возможного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл необходимо адекватное ее восполнение цельной кровью.