тест в 86 – 98 % случаев).
Превентивная терапия МАС. Риск заражения МАС резко возрастает при снижении числа СD4+-клеток ниже 100 в мкл. Присоединение к ВИЧ-инфекции МАС усугубляет тяжесть болезни и «определяет» смерть больных. Поэтому профилактика МАС у больных ВИЧ-инфекцией при снижении количества СD4+ клеток ниже указанного уровня оправдана. Ее проводят с использованием 3 препаратов:
– рифабутина (микобутина) – длительно действующего рифампицина, более активного, чем рифампин. Первый препарат внедрен в практику для профилактики МАС в 1993 г. у больных ВИЧ-инфекцией с числом CD4+-клеток менее 100 в мкл;
– макролидов кларитромицина (бибаксина) и азитромицина (зитромакса). При этом кларитромицин снижает и заболеваемость пневмоцистозом (Р. carinii). Рифабутин назначают по 300 мг в день, азитромицин – по 1200 мг 1 раз в неделю, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день.
Профилактику МАС у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется начинать у лиц с числом CD4+-клеток менее 50 в мкл. Азитромицин и кларитромицин рекомендуются как препараты первой линии, а рифабутин – как альтернатива. Препараты сочетаются с ингибиторами протеазы. Кларитромицин немного более эффективен, чем азитромицин, хотя последний имеет более выгодную схему применения. Итоговые эффекты у обоих препаратов сходны.
Лечение активного МАС. Как и при туберкулезе, монотерапия диссеминированного МАС приводит к возникновению микробной устойчивости обычно уже в течение 2 – 3 мес., поэтому необходима комбинированная терапия. Установлено, что выделенные из мокроты МАС устойчивы к изониазиду, пиразинамиду и часто к стрептомицину.
Активная МАС-инфекция должна лечиться минимум двумя препаратами все время. Если применяемая схема лечения не эффективна, переходят на новую пару препаратов. Оптимальная доза кларитромицина – 500 мг дважды в день, азитромицин – 600 мг/сут. Два других препарата первой линии – рифабутин (бактериоцидный препарат) и этамбутол (бактериостатический эффект).
6.4. Столбняк
Столбняк (tetanus) – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.
Исторические сведения. Столбняк был известен еще в древности. Название и первое четкое описание клинической картины болезни дано Гиппократом, у которого от столбняка умер сын. Возникновение заболевания издавна связывали с травмами и ранениями. Число случаев столбняка увеличивалось в период войн. При длительных «окопных» войнах всегда наблюдались массовые заболевания военнослужащих.
В 1883 г. Н. Д. Монастырский обнаружил столбнячную палочку в трупах людей, умерших от столбняка. В 1884 г. А. Николайер воспроизвел экспериментальный столбняк у лабораторных животных путем введения им под кожу садовой земли; при этом в гное абсцесса, образовавшегося на месте прививки, был найден возбудитель болезни. Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 г. японский бактериолог Китазато, он же в 1890 г. получил столбнячный токсин и совместно с Э. Берингом предложил для лечения столбняка антитоксическую противостолбнячную сыворотку. В 1923 – 1926 гг. французскому исследователю Г. Рамону удалось получить столбнячный анатоксин, который в дальнейшем стал применяться для профилактики заболевания.
Во многих странах Азии, Африки, Латинский Америки, где вакцинация против столбняка до сих пор не проводится, это заболевание (особенно у новорожденных) является актуальной проблемой и число больных ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется от 40 до 78 %.
Этиология. Возбудитель Clostridium tetani относится к семейству Bacillaceae и представляет собой сравнительно крупную тонкую палочку с закругленными концами длиной 4 – 8 мкм, шириной 0,3 – 0,8 мкм. Микроб образует споры, имеющие вид барабанной палочки. Споры чрезвычайно устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды. В испражнениях, почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В условиях анаэробиоза, при температуре 37 °C, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.) споры прорастают в вегетативные формы. Cl. tetani подвижна, имеет до 20 длинных, перитрихиально расположенных жгутиков, грамположительна, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями. Относится к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода.
По антигенной структуре Cl. tetani неоднородна. Выделяют групповой соматический О-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий.
Столбнячный токсин относится к экзотоксинам и состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот. Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегетативные формы столбнячного микроба, но не влияют на его токсин.
Эпидемиология. Cl. tetani широко распространена в природе. Являясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5 – 40 % людей, она попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей.
Возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых места обитания, а следовательно, и резервуара возбудителя инфекции: кишечник теплокровных животных и почву. Основной путь передачи инфекции – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.
Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду и кожу человека. В случаях даже небольших повреждений кожи и слизистых оболочек бактерии вызывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (62 – 65 %). Ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его называют «болезнь босых ног». Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных.
Передача возбудителя от больного человека не наблюдается.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции при столбняке служат поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина. Развитию возбудителя в организме благоприятствуют также обширные ранения с размягченными некротизированными тканями.
Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Происходит, главным образом, паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетных мышц. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражениями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), появляются тетанические судороги. Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры и ретикулярных структур головного мозга, повреждением дыхательного центра и ядер вагуса.
Тонические и тетанические судороги обусловливают развитие метаболического ацидоза. Может быть паралич сердца.
Иммунитет после перенесенного заболевания не