мышечные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от одной до 2 – 3 нед.) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.
В успехе лечения столбняка большое значение имеет предупреждение и терапия вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
Устранение ацидоза, нарушений водно-солевого и белкового баланса осуществляется введением ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других препаратов.
Огромное значение в терапии столбняка принадлежит тщательному уходу и калорийному питанию. Иногда пищу приходится вводить посредством дуоденального зонда через нос на фоне медикаментозного сна.
Профилактика. Предупреждение столбняка осуществляется в двух направлениях: профилактика травм и специфическая профилактика. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом порядке определенным контингентам населения и экстренно – при получении травм.
При угрозе развития столбняка (при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и др.) осуществляют его экстренную профилактику. Учитывая тот факт, что обычно в каждом конкретном случае степень напряженности специфического иммунитета неизвестна, а часть населения не привита, пациентам вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 МЕ или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300 – 500 МЕ. Так как пассивная противостолбнячная иммунизация не всегда обеспечивает защиту от заболевания, проводят активную иммунизацию столбнячным анатоксином в дозе 10 – 20 МЕ.
Профилактические мероприятия в отношении столбняка обязательно включают систематическую санитарно-просветительскую работу среди населения.
6.5. Стрептококковая инфекция
Стрептококковая инфекция, преимущественно обусловленная Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), входит в число наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. С ней связан широкий спектр клинических проявлений и обусловленных осложнений от первичных поражений (ангины, фарингиты, острые респираторные заболевания, отиты и другие поражения ЛОР-органов, импетиго, эктима, целлюлиты) до вторичных форм с выраженным аутоиммунным компонентом патогенеза (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты), а также инвазивных или генерализованных форм (пневмония, некротический фасциит, миозит, менингит, перитонит, остеомиелит, сепсис, синдром токсического шока и др.). Стрептококковая инфекция включает также хронические болезни миндалин и аденоидов.
По данным ВОЗ (Carapetis J., 2005), в мире страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А, 18,1 млн человек, из них 15,6 млн человек – ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн новых случаев, умирает свыше 500 000 человек. Кроме того регистрируется свыше 111 млн случаев стрептодермии и 616 млн случаев фарингитов. По данным литературы, около 15 % случаев ОРЗ, 80 % ангин, 10 % болезней кожи и подкожной клетчатки и 20 % острых нефритов и гломерулонефритов вызваны стрептококками группы А.
В среднем по стране ежегодно показатель заболеваемости инфекцией, вызванной стрептококками группы А, составляет 2071 на 100 000 населения (свыше 3 млн человек), при этом 1/3 заболевших – дети.
Среди заболеваний, вызванных стрептококком группы А, рожа и скарлатина регистрируются в группе «Инфекционные болезни», МКБ-10.
6.5.1. Рожа
Рожа (Еrysipelas) – форма стрептококковой инфекции, характеризующаяся острым или хроническим течением с образованием на коже (редко на слизистых оболочках) отграниченного очага серозного или серозно-геморрагического воспаления, сопровождающегося общетоксическими явлениями. Заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению.
Исторические сведения. Рожа подробно описана еще в древности. Возбудитель болезни – стрептококк – выделен в 1882 г. Ф. Фелейзеном. Многие врачи XVIII – XIX вв. (Дж. Гунтер, Н. И. Пирогов, Н. Земмельвейс и др.) отмечали контагиозный характер болезни. В больницах, госпиталях и родильных домах частыми были эпидемии рожи с высокой летальностью. В настоящее время рожа – спорадическое, мало контагиозное заболевание, имеющее, однако, повсеместное распространение.
Этиология. Возбудитель рожи – β-гемолитический стрептококк группы А, включающий большое число серологических вариантов. β-Гемолитические стрептококки – факультативные анаэробы, устойчивые к воздействию факторов внешней среды, но чувствительные к нагреванию (до 56 °C в течение 30 мин), воздействию основных дезинфектантов и антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, левомицетин и др.).
Эпидемиология. Источник инфекции – больной рожей и в равной мере другими формами стрептококковой инфекции (скарлатиной, ангиной, пневмонией, стрептодермией), а также носители β-гемолитического стрептококка.
Инфицирование происходит в результате проникновения стрептококка через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Контагиозность рожи незначительна. Инфекции более подвержены женщины и лица пожилого возраста. Заболеваемость повышается в летне-осенний период.
Заболеваемость рожей в различных климатических зонах России составляет 120 – 200 случаев на 100 тыс. населения в год. Значительно снизился процент рожистого воспаления новорожденных, ранее имевшего большую летальность.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются кожа (обычно травмированная) и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции (эндогенная инфекция). В результате воздействия стрептококков и резорбции их токсинов развиваются серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже или слизистых оболочках и общетоксический синдром. Определяющим моментом патогенеза, по-видимому, является индивидуальная предрасположенность к роже приобретенного или врожденного характера, в том числе гиперчувствительность замедленного типа, к гемолитическому стрептококку.
Рожа – инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание. Патогенез различных форм течения рожи имеет значительные отличия. Первичная, повторная рожа и так называемые поздние ее рецидивы протекают как острая циклическая стрептококковая инфекция.
Рецидивирующая рожа (с частыми и ранними рецидивами) относится к хронической эндогенной стрептококковой инфекции. В патогенезе последней большое значение имеют α-формы β-гемолитического стрептококка, персистирующего в клетках кожи, и выраженный аллергический компонент.
Таким образом, рецидивы болезни имеют двоякое происхождение: а) ранние обусловлены оживлением эндогенных «дремлющих» очагов инфекции в коже; б) поздние, или повторные, заболевания являются преимущественно следствием реинфекции новыми сероварами стрептококка на фоне пониженной резистентности организма, нарушений трофики кожи и лимфообращения. Парааллергические воздействия (физические, химические и другие факторы) провоцируют развитие ранних и поздних рецидивов рожи. Морфологические изменения при роже представлены серозным или серозно-геморрагическим воспалением. Наблюдается отек, лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация в области дермы, а также дезорганизация коллагеновых и эластических волокон. Сосуды становятся ломкими, вследствие чего возникают геморрагии. Иммунитет после перенесенного заболевания не возникает.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 5 дней, но может укорачиваться до нескольких часов.
В клинической классификации заболевания различают первичную, рецидивирующую и повторную рожу, протекающие в виде легкой, средней тяжести и тяжелой форм. В зависимости от характера местных изменений различают эритематозную и эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, для которых характерны признаки локализованных, распространенных или метастатических очагов воспаления.
Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела повышается до 39 – 40 °C. В тяжелых случаях могут быть рвота, судороги, бред. Через несколько часов чаще всего на коже лица, конечностей, реже – туловища и еще реже на слизистых оболочках развивается рожистое воспаление.
Сначала больной чувствует напряжение, жжение, умеренную боль в пораженном участке, затем появляются отек и