а также персистирующих микобактерий в настоящее время рекомендуется многокомпонентная лекарственная терапия при всех мультибациллярных заболеваниях. Поэтому взрослым больным многобациллярной лепрой назначается следующая схема комбинированной терапии, рекомендованная ВОЗ:
– рифампицин по 600 мг 1 раз в месяц;
– дапсон: ежедневный прием по 100 мг;
– клофазимин по 300 мг 1 раз в месяц и ежедневно по 50 мг.
При малобациллярной (туберкулоидной) лепре продолжительность лечения составляет 6 мес., но требует точного соблюдения режима лечения. Схема лечения следующая:
– рифампицин по 600 мг 1 раз в месяц;
– дапсон: ежедневный прием по 100 мг.
Разработаны альтернативные схемы комбинированной терапии. Так, при резистентности к рифампицину и его токсичности показана следующая схема лечения: клофазимин по 50 мг ежедневно, офлоксацин по 400 мг ежедневно, миноциклин по 100 мг ежедневно в течение 6 мес.; клофазимин по 50 мг ежедневно, моноциклин по 100 мг ежедневно, миноциклин по 100 мг ежедневно в течение дополнительных 18 мес.; клофазимин по 50 мг ежедневно, кларитромицин по 500 мг ежедневно в течение 6 мес. При высокой токсичности дапсона, когда развиваются токсические реакции, лечение отменяется.
Дальнейшего изменения схемы терапии многобациллярной лепры не требуется. Но вместо дапсона в схемах терапии малобациллярной лепры, рассчитанной на 6 мес., можно использовать клофазимин в дозах, рекомендуемых в стандартных схемах комбинированной терапии многобациллярной болезни.
В связи с высокой гепатотоксичностью этионамида и протионамида они рекомендованы только как препараты замены клофазимина.
Повторное лечение больных многобациллярной лепрой, ранее прошедших курс монотерапии дапсоном, необходимо при возникновении рецидива болезни. Им проводится повторное лечение по стандартной схеме комбинированной терапии в течение двух лет.
Среди больных лепрой нуждаются в специализированной офтальмологической помощи пациенты, у которых возникли такие проблемы со стороны зрения, как иридоциклит, лагофтальм и т. д.
Поскольку риск рецидива после завершения лечения комбинированной терапией незначителен, то нет необходимости в проведении обязательных ежегодных обследований.
Профилактика. Раннее выявление, изоляция и лечение больных лепрой – основа профилактики. Семью больного обследуют не реже 1 раза в год. Новорожденные немедленно отделяются от больных матерей. В местах с относительно высокой частотой заболеваемости лепрой проводят иммунопрофилактику вакциной БЦЖ.
Опыт отдельных стран, например Норвегии и Исландии, показывает, что пациента вовсе не обязательно помещать в лепрозорий, а достаточно соблюдения элементарных санитарно-гигиенических норм.
6.3. Атипические микобактериозы
Атипические микобактериозы – группа «нетуберкулезных» заболеваний, по клинике и рентгенологическим признакам близких к туберкулезу. Их возбудителями являются кислотоустойчивые микобактерии, которые по культуральным, биохимическим свойствам и вирулентности отличаются от микобактерии туберкулеза.
Этиология. Возбудители атипических микобактериозов — Mycobacterium avium complex входят в род Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae порядка Actinomycetales. Они широко распространены в природе в виде сапрофитов и паразитов различных животных и человека. Имеют палочковидную форму, но при некоторых условиях культивирования и в организме хозяина образуют нитчатые формы и истинные ветвления, отсюда родовое название «микобактерии» (греч. mykes – гриб).
По патогенности выделяют собственно патогенные, возбудители нозологических форм:
– туберкулеза (М. tuberculosis), лепры (M. leprae) и туберкулеза у крупного рогатого скота и человека (M. bovis);
– потенциально патогенные и сапрофитические микобактерии, обладающие патогенными для человека свойствами;
– прочие виды, вызывающие поражения у человека, известны как атипичные микобактерии (Mycobacterium avium complex – МАС).
По скорости роста выделяют быстрорастущие, дающие видимый рост на 4 – 7-е сутки, медленнорастущие, рост наблюдается через 7 – 10 и более дней, и не растущие на искусственных средах (М. leprae) виды микобактерий.
Из группы МАС, включающей свыше 40 видов микобактерий, 18 способны вызвать патологию человека, а 4 обладают сравнительно высокой патогенностью для людей и 14 относятся к условно патогенным. M. avium, M. intracellulare (M. aviumcomplex), M. kansasii вызывают легочные и внелегочные формы патологии, M. marinum – гранулемы кожи, M. scrofulaceum – шейный лимфаденит, M. chelonei – абсцессы кожи и соединительной ткани.
Патогенез атипических микобактериозов изучен недостаточно. Сложилось мнение, что МАС поступает в организм извне, хотя до сих пор не определены входные ворота инфекции. Так как у больных диссеминированными формами МАС-инфекции наиболее выражена клиника со стороны желудочно-кишечного тракта, можно было полагать, что возбудитель поступает главным образом с пищей и водой. Однако проведенные в США исследования показали, что в семьях больных ВИЧ-инфекцией МАС были обнаружены только в 1 из 528 проб воды и в 1 из 397 проб пищи, в 27 % образцов почвы.
Клиническая картина. В большинстве случаев атипические микобактериозы развиваются или у детей, или у лиц с различными видами патологии, снижающей резистентность организма. Обычно МАС-инфекции протекают в виде ограниченных поражений кожи, суставов, лимфатических узлов, реже вызывают поражение легких.
Атипический микобактериоз, вызванный Mycobacterium avium complex, относится к одной из наиболее распространенных суперинфекций СПИДа. До пандемии ВИЧ-инфекции он встречался редко, только у лиц с выраженной иммуносупрессией. До 1981 г. в США было известно, что МАС-шейным лимфаденитом и МАС-легочной инфекцией переболевает около 300 и 3000 человек в год соответственно. Иная ситуация сложилась на фоне эпидемии ВИЧ/СПИДа. Только в США у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни, когда уровень CD4+-клеток составляет менее 100 в мкл, МАС вызывает диссеминированную инфекцию примерно у 20 000 больных ежегодно. При этом диссеминированная форма МАС-инфекции – единственный и только у больных ВИЧ-инфекцией вариант болезни. У лиц с пересаженными органами и постоянно получающими кортикостероиды, у больных с онкопатологией также развивается иммуносупрессия, но для них не характерна диссеминированная форма МАС-инфекции. У 20 % больных СПИДом в год развивается МАС-инфекция в случае профилактического лечения, а без лечения – в 2 раза чаще.
Появление диссеминированной МАС-инфекции у больного ВИЧ-инфекцией – признак приближающейся смерти, лечение ее – продление жизни.
У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, легочная форма МАС-инфекции обычно развивается среди пациентов, имеющих хронические поражения бронхолегочной системы в виде хронического бронхита, бронхоэктазов, обструктивных процессов, активного туберкулеза легких, пневмокониоза.
У больных СПИДом чаще регистрируется микобактериоз птичьего комплекса (M. avium complex), причем частота этого варианта СПИД-ассоциируемой патологии нарастает по мере усугубления иммуносупрессии, снижения уровня CD4+-клеток (ниже 100 в мкл) и в США выявляется у каждого четвертого больного в терминальной стадии, а на аутопсии – в 53 – 98 % случаев. Заболевание в терминальной стадии ВИЧ/СПИДа протекает в локализованной или генерализованной формах. В первом случае развиваются кожные абсцессы, поражение лимфатических узлов, во втором – инфекция протекает в виде общеинтоксикационного, желудочно-кишечного синдромов и синдрома экстрабилиарной обструкции. Общеинтоксикационный синдром характеризуется лихорадкой, астенизацией, падением массы тела, тяжелой анемией, лейкопенией, повышением активности АЛТ. Для желудочно-кишечного синдрома характерны хроническая диарея, боли в животе, гепатоспленомегалия, мезаденит, синдром мальабсорбции. Синдром экстрабилиарной обструкции обусловлен перипортальным и перипанкреатическим лимфаденитом, ведущим к билиарному блоку и токсическому гепатиту (Лысенко А. Я. [и др.], 1996).
Диагностика атипических микобактериозов базируется на выделении гемокультуры микобактерий (положительный