Таблица 69. Принципы лечения ДН в зависимости от стадии диабетической нефропатии
Примечание к таблице: И АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; БРА – блокаторы ангиотензиновых рецепторов; БКК – блокаторы кальциевых каналов, НДГП – недигидропиридиновый
ДиализДля диализа используется специальное биомеханическое устройство, которое функционирует как почка и потому называется искусственной почкой. Существуют на сегодня два различных типа диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ.
В случае гемодиализа:
• Кровь поступает в искусственную почку из артерии (обычно руки), фильтруется ею и затем возвращается в организм в вену.
• В большинстве случаев гемодиализ проводится в специальных клинических центрах и нужно посещать такой центр три раза в неделю на 2–4 часа.
В случае перитонеального диализа:
• В случае перитонеального диализа именно брюшная полость (перитонеум) является местом отчистки крови от токсических веществ, а не специальный аппарат (искусственная почка).
• Специальный раствор (диализат) через маленькую трубочку подается в брюшную полость и в нем накапливаются токсические вещества крови.
• Через несколько часов диализат, который теперь уже содержит токсические вещества, забирается обратно из брюшной полости. Удаление диализата можно проводить «вручную» – в этом случае диализат постепенно вытекает через трубочку из брюшной полости под действием силы гравитации. Также можно откачивать диализат специальным аппаратом, обычно в ночное время во время сна.
Трансплантация почкиТрансплантация (пересадка) почки во всех отношениях эффективнее диализа – пересаженная почка функционирует также хорошо, как в свое время здоровая собственная почка. Однако потребность в пересаженных почках очень высокая на сегодня и ожидание подходящей может занять не один месяц. Кроме того, трансплантированная чужеродная почка отторгается иммунной системой организма, и потому после пересадки нужно принимать иммунодепрессанты, которые тоже вредны для здоровья. Почка может пересаживаться одновременно с поджелудочной железой, и тогда человек освобождается не только от почечной недостаточности, но и сахарного диабета.
Пересадка почки является тяжелой хирургической операцией, которая должна проводится квалифицированными хирургами и требует достаточно хорошего здоровья сердечно-сосудистой системы.
Раздел 5. Болезни нервов
Нервы управляют движением тела и функцией органов (дыханием, сердечными сокращениями и т. п.). Повышенный уровень глюкозы крови и другие нарушения обмена веществ при диабете вызывают поражение периферических нервов, не затрагивая головной и спиной мозг. Это специфическое для диабета поражение нервов называется диабетической нейропатией. Выделяют три основные формы нейропатии – периферическая, автономная и локальная. Чаще всего развивается периферическая нейропатия, которая прежде всего проявляется симптомами со стороны ног и стоп.
Как известно, управляющие сигналы нервной системы – это электрические импульсы. Суть поражения нервов при диабете заключается в том, что нарушается прохождение по ним электрических импульсов – они идут медленнее или появляются несвоевременно или же вообще нарушается их проводимость. В результате появляются такие симптомы, как боли в ногах или потеря в них чувствительности или мышечная слабость. Также может нарушаться деятельность желудка или мочевого пузыря или же у мужчин развивается сексуальная дисфункция.
Чаще нейропатия развивается при длительном течении диабета или у тех, у кого был длительно повышен уровень глюкозы крови. Это довольно частое осложнение диабета и наблюдается при диабете практически у каждого второго, причем в умеренной или тяжелой форме.
Хотя связь между развитием нейропатии и высоким уровнем глюкозы крови не вызывает сомнений, но более точные механизмы ее развития до конца не изучены.
Из-за сложного строения нервной системы бывает трудно определить, какой тип нейропатии вызывает симптомы болезни. Кроме того, высокий уровень глюкозы крови сам по себе может поражать нервные клетки, а также нарушает кровоток в сосудах нервов. В результате бывает трудно определить, связана ли нейропатия непосредственно с заболеванием нерва или же нарушено его кровоснабжение.
5.1. Периферическая нейропатия
Периферическая нейропатия может проявиться в различных частях вашего тела, но чаще всего наблюдаются симптомы со стороны ног, ступней и рук. Ее проявления – повышенная или сниженная чувствительность, в частности, болевая.
В других случаях возникает мышечная слабость, болезненные судороги или неприятные ощущения в мышцах. Кроме того, может беспокоить чувство онемения стоп или потеря в них температурной и болевой чувствительности, а также положения стопы. В некоторых случаях развивается полная потеря чувствительности стоп, и тогда необходимо проявлять особую бдительность, чтобы избежать нечаянной тяжелой травмы ног (ожога, например).
5.2. Автономная нейропатия
Если движение тела подвластно воле человека, то органы управляются нервной системой автономно (биение сердца, работа желудочно-кишечного тракта и др.). Нарушение функций органов из-за поражения нервной системы при диабета потому и называют автономной нейропатией. Проявления автономной нейропатии разнообразны:
• Гастропатия. Проявляется замедлением работы желудка и кишечника, что проявляется ощущением быстрого переполнения желудка после приема пищи, тошнотой или рвотой, запорами или поносом.
• Проблемы со стороны мочевого пузыря. Когда поражаются нервы, управляющие деятельностью мочевого пузыря, то снижается чувство его наполнения, а также невозможно полностью его опорожнить. Так как это приводит к застою мочи в пузыре, то повышается риск развития инфекции мочевых путей.
• Эректильная дисфункция. Вследствие нейропатии у мужчин может не возникать эрекция полового члена, несмотря на сохраняющееся половое влечение.
• Вагинальные проблемы. У женщин автономная нейропатия может проявляться сухостью влагалища и снижением сексуальной функции.
• Проблемы с артериальным давлением. У вас может возникать чувство головокружения при быстром вставании, когда поражается сердечно-сосудистая система. Это связано с пониженным артериальным давлением и называется ортостатической гипотонией.
(«гипотония на вставание»). И наоборот, при физических нагрузках артериальное давление может неумеренно повышаться.
• Проблемы со стороны кожи. Поражение кожных нервов проявляется повышенной или пониженной потливостью или очень сухой зудящей кожей.
• Проблемы со стороны сердца. В норме частота сердечных сокращений очень сильно зависит от различных физических и эмоциональный влияний. При нейропатии сердца эта тонкая регуляция сердечного ритма утрачивается и оно сокращается с постоянной частотой, независимо, например, от физической активности. В этом случае частота пульса не может служить критерием степени физической активности.
5.3. Локальная (фокальная) нейропатия
Поражение изолированного нерва называется локальной (фокальной) нейропатией. Обычно причиной такой избирательности является поражение снабжающего нерв кровеносного сосуда. Но могут быть и другие причины. При этом могут поражаться нервы, которые отвечают за чувствительность (болевая и др.), и тогда она теряется. Но также могут поражаться и нервы, которые регулируют движение, и в этом случае будет нарушаться работа соответствующей мышцы. К счастью, это поражение нерва обратимо, и его работа восстанавливается в пределах 2 недель —18 месяцев.
5.4. Карпальный туннельный синдром
Карпальный туннельный синдром относится к варианту локальной нейропатии, который встречается и у лиц без диабета, но при диабете – в 3 раза чаще. Он чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Его причина – ущемление нерва в области кисти («карпус» – кисть по латыни) в нервном канале («туннель»). В этом случае возникают боли в кисти, жжение, онемение. Также может возникать мышечная слабость и вы можете неожиданно уронить взятый в руку предмет. Начальным признаком туннельного синдрома могут быть кратковременные ощущения онемения в кисти или пальцев рук, которые быстро проходят, когда вы расслабляете руку. Лечение обычно лекарственное, но при сильном ущемлении – хирургическое.
5.5. Стопа Шарко
Диабетическая нейропатия может вызывать со стороны стопы медленно, в течение многих лет, каскад нарастающих патологий, которые, в конечном счете, ведут к выраженной деформации стопы, что и называется стопой Шарко. Характерными особенностями поражения суставов стопы являются следующие: