Дигидропиридиновые
АМЛОДИПИН (AMLODIPINE) (препараты Амлодипин, Амлодипин Сандоз, Амлорус, Норвакс) – таблетки 5 мг и 10 мг, начальная доза 5 мг/сут, титруется каждые 7-14 дней, максимальная – 10 мг/сут.
ФЕЛОДИПИН (FELODIPINE) (препараты Логимакс, Плендил, Фелодип) – таблетки 2,5 мг, 5 мг и 10 мг, начальная доза 5 мг/1 раз в день, титрация не чаще чем через 2 недели, поддерживающая доза 2,5-10 мг.
НИФЕДИПИН (NIFEDIPIN) (препарат Нифедипин) – драже 10 мг, начальная доза 10 мг/3 раза в день, титрация каждые 7-14 дней, поддерживающая доза 30–60 мг/сут, максимальная – 90 мг/сут.
Недигидропиридиновые
ДИЛТИАЗЕМ (DILTIAZEM) (препарат Дилтиазем Ланнахер) – таблетки 90 мг и 180 мг, пролонгированного действия, начальная доза 180–360 мг в два приема, при переходе на поддерживающую терапию доза может быть уменьшена до 180 мг/1 раз в сут.
ВЕРАПАМИЛ (VERAPAMIL) (препарат Верапамил) – таблетки 40 мг и 80 мг, начальная доза 80 мг/3 раза в день, обычная 360–480 мг/сут.
ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ К препаратам центрального действия, которые используются для лечения артериальной гипертензии, относятся клонидин (Клофелин) и метилдопа (Допегит). Клонидин и Метилдопа рекомендуется использовать при диабете только если не действуют другие препараты. При диабете они должны использоваться с осторожностью, так как вызывают резкое падение артериального давления.
КЛОФЕЛИН (CLOPHELIN) – клонидин, таблетки 75 мг и 150 мкг, начальная доза – по 37,5-75 мкг 3 раза/сут. При необходимости дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 900 мкг. Максимальные дозы: при приеме внутрь разовая доза – 300 мкг, суточная доза – 2.4 мг. При в/м или в/в введении разовая доза составляет 150 мкг.
ДОПЕГИТ (DOPEGYT) – таблетки 250 мг. При приеме внутрь для взрослых начальная доза – по 250 мг 2–3 раза/ сут. Каждые 2–3 дня разовую дозу увеличивают на 125 мг до достижения оптимального гипотензивного эффекта, который обычно наблюдается при суточной дозе 1 г. Для уменьшения выраженности седативного эффекта сначала увеличивают вечернюю дозу. При достижении стабильного гипотензивного эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. При нарушениях функции почек необходимо уменьшить разовую дозу. Максимальные суточные дозы: при приеме внутрь для взрослых – 2 г.
Тактика лечения повышенного артериального давления и комбинированное лечение при сахарном диабете
Алгоритм лечения АГ при сахарном диабете представлен на рис. VII.1.
• Несмотря на практически равный эффект ингибиторов АПФ и БРА по положительному влиянию на почки при диабете, при СД1 предпочтительнее начинать терапию с ингибиторов АПФ, а при СД2 стартовая терапия может быть как ингибиторами АПФ, так и БРА.
• Для достижения целевого АД большинству больных с диабетической нефропатией необходимо назначение комбинированной терапии (рис. 26).
• В исследовании UKPDS было показано, что комбинированная терапия ингибиторами АПФ или бета-блокаторами плюс диуретики более эффективна в плане профилактики болезней микро– и макрососудов при диабете, так как обеспечивает лучше контроль над АД.
• Когда ингибиторы АПФ или БРА сочетаются с низкой дозой диуретиков, то метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия и гипокалиемия/гипомагнезимия (при лечении диуретиками), встречаются редко.
• Бета-блокаторы в комбинации с низкой дозой диуретиков также являются вполне подходящей терапией для больных сахарным диабетом.
• Если начальная терапия ингибитором АПФ или БРА не привела к достижению целевого значения АД, тогда к ней следует добавить диуретик в минимальной дозе или ССБ. При этом можно использовать готовые комбинации препаратов (табл. 65), которые вполне можно выбрать в качестве стартовой терапии при диабетической гипертонии – комбинация ингибитора
АПФ или БРА плюс диуретик или БКК. Особенно при 2-й стадии гипертензии (АД >160/100 мм рт. ст.)
Рис. 27. Алгоритм достижения целевых значений АД при диабете. БКК – блокаторы кальциевых каналов; БАР – блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Таблица 65.
Комбинированные антигипертензивные препараты.
Примечание: МНН – международное непатентованное название; АПФ – ангиотензин превращающий фермент; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, БКК – блокаторы кальциевых каналов.
Оптимизировать лечение комбинированными препаратами или просто комбинацией отдельных препаратов поможет табл.
66, в которой указаны рекомендуемые сочетания антигипертензивных лекарств.
Таблица 66. Установленные показания для комбинации определенных антигипертензивных препаратов
Лечение аспириномК инфаркту и инсульту при диабете предрасполагает повышенная свертываемость крови, которую предотвращает всем хорошо известный препарат Аспирин. В связи с этим он назначается для профилактики сердечно-сосудистых болезней. Несмотря на большой список противопоказаний, целесообразность лечения аспирином больных сахарным диабетом однозначно установлена в качестве ведущего средства первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых болезней. Кроме того, лечение с точки зрения цены также привлекательно.
Рекомендации по назначению аспирина для профилактики сердечно-сосудистых болезней при диабете, независимо от пола:
• при СД2 после перенесенных инфаркта миокарда, аорто-коронарного шунтирования, инсульта или транзиторных ишемических атак, болезней периферических сосудов, перемежающейся хромоты и/или стенокардии;
• при СД2 при повышенном сердечно-сосудистом риске, включая возраст более 40 лет, или при наличии других факторов риска (сердечно-сосудистые болезни в семье, АГ, курение, гиперлипидемия, белок в моче)
• при СД1 в случае повышенного риске сердечно-сосудистых болезней, включая возраст более 40 лет, или при наличии других факторов риска (сердечно-сосудистые болезни в семье, АГ, курение, повышенный уровень холестерина, белок в моче).
Аспирин не следует назначать:
• при склонности к кровотечениям;
• активном гепатите;
• в возрасте моложе 21 года.
Если аспирин, по той или иной причине, назначить нельзя, то назначается вместо него клопидогрел, который тоже снижает свертываемость крови.
АСПИРИН КАРДИО – таблетки по 100 мг и 300 мг. Таблетки желательно принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Таблетки принимаются 1 раз/сут. Препарат предназначен для длительного применения.
КЛОПИДОГРЕЛ (CLOPIDOGREL) (препараты: Детромб, Зилт, Плавике, Эгитромб) – таблетки по 75 мг. Принимают внутрь в дозе 75 мг 1 раз/сут, независимо от приема пищи.
2.4. Лечение сердечно-сосудистых болезней
Соблюдение мер профилактики замедляет или останавливает прогрессирование сердечно-сосудистых болезней. Но иногда профилактических мер недостаточно, особенно если сердечно-сосудистые болезни возникли давно. Возможно, вам необходим прием препаратов, снижающих свертываемость крови или снижающих холестерин, а также повышенное артериальное давление.
В некоторых случаях необходимо проведение хирургического вмешательства на сосудах, если они заблокированы или сужены. При лечении некоторых форм стенокардии (ИБС) используются как хирургические, так и медикаментозные методы лечения. В этом случае цель лечения – восстановить доступ кислорода к тканям.
Лечение болезней сердцаВ настоящее время используется несколько типов хирургических операций при нарушении кровоснабжения сердца. Все они выполняются кардиологами – врачами, специализирующимися в лечении болезней сердца.
Баллонная ангиопластика называется так потому, что в сосуд вставляется трубка, на конце которой находится баллон. Кардиолог вводит такую трубку в заблокированный атеросклеротической бляшкой сосуд, а затем надувает баллон. Эта процедура восстанавливает ток крови через заблокированный сосуд. В месте закупорки размещается металлическое или пластиковое кольцо («стент»), которое предотвращает повторное закупоривание сосуда. К сожалению, баллонная ангиопластика пока еще недостаточно широко используется у больных диабетом.
К щадящему хирургическому вмешательству относится и так называемая атерэктомия. Хирург удаляет атеросклеротическую массу («атерэктомия»), которая закупоривает сосуд. Закупоривающая сосуд масса может пробиваться лучом лазера.
Обе эти операции (стентирование и атерэктомия) применяются при закупорке отдельных небольших артерий сердца и восстановление здоровья после них происходит достаточно быстро.
При распространенном блокировании кровотока в сосудах сердца применяются более обширные хирургические вмешательства. В таких случаях хирургическое восстановление кровотока называется «байпас» («обходное» кровоснабжение) и таких «байпасов» может быть проведено несколько, в зависимости от числа пораженных сосудов.