ТРАМАДОЛ (TRAMADOL) для инъекций (Сербия, Словакия) – ампулы 1 и 2 мл (50 мг/мл).
ТРАМАДОЛ – раствор для приема внутрь (Германия) – 100 мг/мл, флаконы 10 мл, 20 мл, 50 мл и 100 мл.
ТРАМАДОЛ – таблетки/капсулы для приема внутрь (Германия) – 50 мг в 1 таблетке/капсула 50 мг.
ТРАМАЛ РЕТАРД (TRAMALRETARD) (Германия) – 200 мг в одной таблетке.
ТРАМАЛ (TRAMAL) (Германия) – 50 мг/1 капсула; 100 мг/мл флакон 10 мл для приема внутрь; 50 мг/мл ампулы 1 или 2 мл для инъекций; суппозитории ректальные 100 мг.
Раствор для инъекций назначают в/в, в/м или п/к. Внутрь препарат можно принимать до, во время и после приема пищи. Капсулы следует принимать с небольшим количеством жидкости, капли – на кусочке сахара или растворив в небольшом количестве жидкости. Суппозитории следует вводить в прямую кишку. Дозы устанавливают в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Трамадол не следует назначать дольше, чем это терапевтически необходимо.
Для взрослых и подростков старше 14 лет разовая доза составляет 50-100 мг (1–2 капсулы, 20–40 капель, 1 суппозиторий, 1–2 мл раствора для инъекций). Если после однократного применения не наступила удовлетворительная анальгезия, то через 30–60 мин разовую дозу 50 мг можно назначить повторно. При сильных болях в качестве начальной дозы можно назначить 100 мг трамадола. Для снятия боли обычно бывает достаточно 400 мг/сут. У больных пожилого возраста (75 лет и более) в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами препарата может быть увеличен в соответствии с индивидуальными особенностями.
При заболеваниях почек и печени возможно пролонгирование действия. В этом случае рекомендуется увеличение интервала между приемами разовых доз.
АнестетикиПри нейропатической боли возможно и применение местных обезболивающих препаратов, лидокаиновой или капсацициновой мази. В ряде клинических исследований была доказана эффективность лидокаина в лечении диабетической нейропатии – повышается качество жизни и снижается негативное влияние нейропатии, позволяющее больному вести активный образ жизни. Лидокаиновые аппликации могут использоваться в дополнение к пероральным обезболивающим средствам и не рассматриваются как терапия первого выбора, так как менее эффектны по сравнению с пероральными средствами, их используют в настоящее время нечасто.
ВЕРСАТИС (VERSATIS) (Германия) – лидокаин 700 мг, трансдермальная терапевтическая система в виде полимерного адгезивного (липкого) материала от белого до светло-желтого цвета, со слабым характерным запахом, равномерно распределенного на одной стороне фабричной ткани и закрытого пластиковой пленкой.
ЛУАН (LUAN) (Италия) – лидокаин, гель для местного применения 1 % и 2,5 %.
Тактика лечения нейропатической болиНесмотря на то, что во многих исследованиях была убедительно доказана эффективность вышеприведенных препаратов по сравнению с плацебо, в реальной клинической практике устранить диабетическую нейропатическую боль не просто и требуется достаточно много терпения как заболевшего, так и врача, чтобы найти наилучшее лечение боли. В целом, болевая форма нейропатии лечится пока еще недостаточно эффективно.
– Витамины и другие пищевые добавки не оказывают существенного эффекта, если боль не связана с недостатком витаминов или алкоголизмом.
– Эффективность простых аналгетиков, таких как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, не получила подтверждения в серьезных научных исследованиях, но, вместе с тем, в клинической практике они время от времени назначаются.
– Аналгетики второй линии (трамадол) в такой же степени эффективны, как и трициклические антидепрессанты. Начальная доза трамадола составляет 50 мг/2 раза в день и может быть увеличена до 200 мг/2 раза в день, но длительное лечение сопровождается обычными для опиатов последствиями – зависимость и снижение эффективности.
– Антидепрессанты используются в связи с их обезболивающим действием, среди которых ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (Симбалта) используются чаще, так как имеют меньше побочных эффектов и проще дозируется, но менее эффективны по сравнению с трициклическими.
– Суб-депрессивные дозы амитриптилина эффективно снимают нейропатическую боль – начинают с 10 мг на ночь и повышают до максимальной 100 мг/сут. Они плохо переносятся в больших дозах, на которых развивается антихолинергический синдром (потеря сознания, галлюцинации). Они также могут вызвать нарушение деятельности сердца (блокада сердца, вентрикулярные экстрасистолы, удлинение зубца QT), что требует периодического ЭКГ-исследования.
– Обычные противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) эффективны, но требуется тщательная титрация дозы и обычно очень плохо переносятся.
– Центрально действующие Габапентин и Прегабалин по эффективности занимают промежуточное место между трициклическими антидепрессантами и препаратом Симбалта.
– Спектр доз Габапентина очень широкий и лечение начинается с дозы 300 мг/сут и затем постепенно повышается до 2,4 г/сут. Побочные эффекты при этом (головокружение, сонливость, головная боль и понос) наблюдаются в 10–20 % случаев, что часто приводит к прекращению лечения, несмотря на эффективность.
– Прегабалин обычно эффективен в дозе 150–300 мг/ сут и может быть увеличен до дозы 600 мг/сут. Из-за побочных эффектов титрацию дозы должна быть очень постепенной, а не в течение нескольких дней. Часто приходится комбинировать препараты. Можно предложить следующую трехступенчатую тактику лечения диабетической нейропатической боли (табл. 71).
Таблица 71. Трехступенчатая тактика лечения диабетической нейропатической боли
5.9. Лечение автономной нейропатии
Лечение автономной нейропатии зависит от ее типа: гастропарез, нарушение функции мочевого пузыря, эректильная дисфункция, вагинальные нарушения, артериальная дистония.
Гастропарез и энтеропатия. Гастропарез – это нарушение деятельности желудка, в частности, снижение его сократительной функции («гастер» – желудок, «парез» – паралич). Гастропарез проявляется чувством переполнения желудка или вздутием живота после еды. Эти симптомы может устранить частый прием небольших порций пищи вместо трехразового питания. Улучшает продвижение пищи также такое лекарство, как метоклопрамид.
В случае энтеропатии, то есть нарушения деятельности кишечника, возникают запоры или поносы, а также недержание кала. В этом случае назначаются обычно лекарства от запоров или поносов.
Проблемы со стороны мочевого пузыря. Диабетическая нейропатия может вызвать и нарушение деятельности мочевого пузыря, что проявляется недержанием мочи или ее подтеканием. Простым способом устранения этих симптомов является регулярное мочеиспускание еще до того, как появится ощущение переполнения мочевого пузыря. Например, рекомендуется мочиться каждые 2 часа. У мужчин произвольное мочеиспускание происходит легче в положении сидя. Можно также стимулировать мочеиспускание нажатием живота над лобком. Если эти меры не помогают, назначаются лекарственные препараты. В некоторых случаях ставится катетер или проводится специальная хирургическая операция.
Эректильная дисфункция – так называют нарушения эрекции полового члена, которые тоже связаны с диабетической нейропатией. В настоящее время разработан целый спектр препаратов, которые улучшают и продлевают эрекцию. Начало этой группе препаратов положил препарата виагра (ингибитор 5-фосфодиэастеразы). Применяются и другие средства – вакуум-эректоры, сжимающие кольца и др.
Вагинальные проблемы. Наиболее частым проявлением является сухость влагалища, которая устраняется применением специальных увлажняющих кремов.
Пониженное артериальное давление (артериальная гипотензия) проявляется при резком вставании (ортостатическая гипотония) и сопровождается такими симптомами как головокружение, «мушки» в глазах, потемнение в глазах или потеря сознания. Гипотензию может провоцировать алкоголь, прием мочегонных препаратов и других снижающих давление лекарств. Последние могут быть вам назначены для лечения повышенного артериального давления.
Нефармакологическое лечение ортостатической гипотонии включает следующие меры:
• Обучение навыкам не стоять неподвижно и не вставать быстро. Ортостатические симптомы более выражены в утренние часы, после еды, если руки подымаются выше положения сердца, а также в жару.
• Рекомендуется повышенное потребление соли. При автономной нейропатии организм может терять в повышенных количествах соль, что сказывается на поддержании АД. Эту потерю можно компенсировать повышением потребления соли.