жизни кажется, что новорожденный ребенок непрерывно спит; ритм сон — бодрствование еще недостаточно хорошо нормализован. Например, трудные роды могут оказывать неблагоприятное влияние на сон ребенка. К седьмому дню сон новорожденного ребенка становится менее глубоким, и у него появляются периоды бодрствования. Периоды сна продолжаются 2–2,5–3 часа, значительно реже 3,5–4 часа (обычно между первым и вторым кормлениями и в течение второй половины ночи). Мать должна отмечать периоды бодрствования для того, чтобы знать, в котором часу ей следует подготовиться для кормления.
Между грудными детьми существуют большие различия в том, что касается сна и бодрствования. В нормальных условиях в течение первых 3–4 недель жизни создается нормальный ритм с длинными периодами сна (2–3 часа), прерываемого более короткими периодами бодрствования. Сон ребенка еще весьма поверхностный, а после трех недель периоды ночного сна удлиняются, сон ночью становится более спокойным и более глубоким по сравнению с дневным сном.
Периоды дневного сна становятся более определенными во времени, несмотря на то, что они более поверхностны в прерываются более длительными периодами бодрствования, которые понемногу увеличиваются. Соблюдая эти периоды и осуществляя кормление всегда в периоды бодрствования, мать содействует организации правильного сна ребенка. Большое значение имеет соблюдение ритма, свойственного каждому ребенку в отдельности. Часы кормления, купания и остальные процедуры устанавливаются не произвольно матерью или врачом, но в зависимости от условий, которые подходят к биологической структуре и темпераменту ребенка.
404. Расстройства сна. У 95% родившихся в срок и считающихся нормальными детей расстройства сна не наблюдаются; все же у 5% отмечается более выраженное состояние сонливости, но не глубокой. У всех детей с физиологической желтухой отмечается более выраженная сонливость. Дети, которые спят долго, целыми часами, пропуская кормление, не должны сильно беспокоить мать: наоборот, трудности убаюкивания ребенка и весьма беспокойный сон, начиная с первых же дней, могут быть причиной беспокойства.
Расстройства сна сами по себе, без сочетания с другими нервными явлениями, не имеют никакого патологического значения.
405. Крики грудного ребенка. Здоровый новорожденный кричит сильно, и его крик среднего тона хорошо переносится, так как этот крик не нарушает у него самого ритма дыхания и не вызывает сосудисто-двигательных расстройств — синюху, побледнение и т. д. Врач должен следить за силой и пронзительностью плача, на основании которого могут быть получены данные относительно общих сил ребенка, относительно его голосовых связок и верхних дыхательных путей. Если плач вызван болью (уколом в результате грубого или неловкого ухода) или если ребенок голоден, он плачет, беспорядочно двигая ручками и ножками; этим путем врач может судить о цельности его движений. Плач вызывает сокращение мышц лица, выявляя этим путем возможно существующие асимметрии, паралич или же врожденные дефекты. Если ребенок долго и сильно кричит, окраска его кожных покровов изменяется от бледно-розовой до красно-бурачковой. Обычно ребенок успокаивается при удовлетворении существовавшей у него нужды (прикладывание к груди, взятие на руки) или путем удаления причины неудобства (очень тесное пеленание, укутывание, неудобное положение, грязные пеленки и т. д.). У некоторых нормальных новорожденных детей отмечается пронзительный (но не острый, сильный) крик, которому трудно установить причину; после «порции» плача ребенок засыпает и у него вновь появляется нормальная живость, не отмечается лихорадки, поноса или же других расстройств. Новорожденному ребенку, «разрешается» плакать 1–2 часа в течение суток.
При мозговых расстройствах плач ребенка ритмичен, продолжителен, сочетается с отсутствием живости (слабо или сильно выраженной) и он не успокаивается после появления у него рефлекса сосания или взятия на руки.
406. Стоны не должны отмечаться у здорового новорожденного ребенка. Если они появляются и даже если они преходящи и непродолжительны — это указывает на расстройства центрального или периферического происхождения.
407. Общая раздражительность новорожденного ребенка проявляется отдельными дрожаниями, сопровождающими вначале спонтанные движения, после чего она может наступать у ребенка и в состоянии покоя. Если эти дрожания превращаются затем в настоящие волны мышечных сокращений, принимающих ритмичный последовательный характер, в то время как живость ребенка снижается, — можно ожидать наступления конвульсивного припадка. Наоборот, родившийся в срок ребенок, после трудных родов или если у него отмечается гипотрофия (меньший вес тела), несмотря на дрожание нижних конечностей, может сохранять живость и хорошую реактивность без других неврологических расстройств. За такими детьми надо следить несколько дней, и все объясняется, наверное, преходящими метаболическими расстройствами (гипокальцемия или же гипогликемия).
Раздражительный синдром у новорожденного ребенка не имеет серьезного патологического значения и не сопровождается последствиями, если он удовлетворяет следующим условиям:
— появляется изолировано от других явлений;
— не прогрессирует с точки зрения интенсивности, продолжительности, формы проявления.
408. Повышенная раздражительность представляет собой сильную двигательную реакцию на минимальный стимул: когда эффект не пропорционален причине. Обычным маневром при этом является «перкуссия» участка лежащего посредине грудной клетки; у нормальных новорожденных детей не отмечается ничего, а у детей с повышенной раздражительностью наблюдается вздрагивание или даже резкий скачок и этот скачок отмечается у 1/5 рожденных в срок новорожденных.
409. Отдельные вздрагивания, вызванные или спонтанные, не имеют никакого патологического значения.
Дрожание подбородка встречается сравнительно часто у новорожденных и у грудных детей в течение первых 2–3 месяцев жизни, что вызывает беспокойство у многих матерей. Следует сказать, что эти отдельные явления, даже при их повторении, можно считать нормальными.
Нейрологическое обследование
410. Наружный осмотр представляет собой весьма важный момент при обследовании ребенка: оказывает помощь при интерпретации положения туловища, спонтанных или вызванных движений, а также и реакции новорожденного на внешнюю среду. Мать, которая постоянно находится с ребенком, может отметить множество всяких положений и реакций, зачастую давая им неправильное толкование.
411. Положение туловища и конечностей. Рожденный в срок новорожденный во сне принимает типичное для покоя положение, лежа на спине с 4 конечностями в состоянии сгибания и в симметричном положении. Верхние конечности несколько отдалены от туловища, более или менее согнуты в локте, кулачки сжаты. Нижние конечности согнуты в коленных суставах. Состояние сгибания конечностей, частично напоминающее внутриутробное положение плода, объясняется повышенным тонусом сгибательных мышц конечностей (рис. 93). На некоторых матерей производит большое впечатление сопротивление, которое наблюдается при попытках разгибания предплечий или голеней ребенка; любые из этих сегментов, разогнутые матерью, быстро возвращаются в свое первоначальное положение (согнутое).
Рис. 93 — Положение новорожденного ребенка; верхние и нижние конечности согнуты.
412. Мышечный тонус повышен в области верхних конечностей, и поэтому они всегда находятся в согнутом положении: симметрия между правой и левой конечностями всегда строго выражена, идет ли речь о верхних или нижних конечностях. В случае асимметричного положения конечностей, следует иметь в виду, что только асимметрия