при состояниях, сопровождающихся большими потерями жидкостей (поносы, рвоты, калорийный шок).
Когда ребенок сильно плачет, его черепные роднички выдаются (нормальное явление).
394. Костный скелет. После того, как врач отметил размеры и состояние давления родничков, следует установить консистенцию и эластичность черепных костей. В нормальных условиях кости черепа на краях, и иногда даже в выпуклых частях, являются более эластичными, а весьма мягкая консистенция или просто отсутствие плотности на уровне костных швов встречается крайне редко, обычно при редком заболевании — «несовершенный остеогенез».
395. Сывороточно-кровянистая опухоль состоит в отечной инфильтрации кожи головы и подкожной клеточной ткачи вследствие длительного сдавления черепа во время прохождения его через тазово-генитальный канал матери. Припухлость имеет красноватый или синеватый оттенок, мягкую и эластичную диффузную консистенцию и не ограничивается черепными швами. Исчезает весьма быстро, спустя 24–48 часов после родов, не требует никакого лечения и не оставляет следов.
396. Черепная гематома. Вследствие сдавления при прохождении через тазово-генитальный канал или вследствие акушерских манипуляций может произойти разрыв кровяных сосудов надкостницы, обусловливающий образование черепной гематомы. Эта опухоль, как правило, расположена на уровне теменных костей или затылочной кости, имеет резко обозначенные границы и, в отличие от кровяной опухоли, не переходит через черепные швы. При пальпировании она имеет повышенную консистенцию, более плотную, чем кровяная опухоль. Иной раз могут обнаруживаться две и даже три цефалогематомы. и они сопровождаются костными трещинами; болезнь отличается длительным течением: иногда проходят недели до полного рассасывания скопившейся крови. Не требует никакого лечения — разреза или пункции — и следует ожидать ее спонтанного исчезновения.
Нервная система. Различные проявления новорожденного ребенка
397. Хорошо ли умственно развит ребенок? Этот второй вопрос зарождается в уме каждого из родителей, и он длится месяцами или даже годами. Состояние здоровья и усовершенствование физических способностей обусловливает покой родителей, а особые умственные его способности исполняют гордостью сердца всей семьи и являются предпосылкой того, что их потомки завоюют блестящее место в обществе.
В отличие от уже взрослого ребенка и подростка, установлением степени психического и нервного развития которых занимаются психологи, педагоги, все категории учителей, в периоде новорожденного, грудного и малого ребенка в этой области работают только четыре специалиста — педиатр, патронажная сестра и родители. Осуществляемые психологами и педагогами в этом возрасте ребенка исследования отмечаются относительно редко, и они осуществляются в ограниченных кругах детей.
Больше того, наиболее полные исследования полного развития каждого ребенка осуществляют его же родители. Исследования нервных, психических и двигательных функций требуют специальных условий изучения, длительного наблюдения, умения и схватывания момента, могущего быть существенным. Вот почему в нижеследующем изложении мы подвергнем анализу некоторые из объективных критериев нейропсихических функций новорожденного ребенка.
После прибытия новорожденного из роддома за ним учреждается наблюдение — вначале еженедельное, осуществляемое врачом раз в неделю, и два раза в неделю — патронажной сестрой, а матерью непрерывно. Первое медицинское обследование на дому обычно происходит на пятый — седьмой день жизни ребенка; поэтому излагаемые ниже сведения касаются новорожденного ребенка в возрасте 5–14 дней. Даже начиная с этого периода находящийся дома новорожденный отличается от того, которым он был в момент рождения: у него намечаются признаки сензориальной[36] деятельности, его деятельность является более организованной — возможность появления условных рефлексов, рефлексов торможения и т. д. — у него начинаются более ясно выраженные реакции — под влиянием внешней среды. У нормального новорожденного ребенка и, конечно, у грудного ребенка в течение первых месяцев наблюдается большой динамизм с точки зрения нервного развития, и таким образом спустя 3–4 недели жизни у него намечаются ясные и ободряющие достижения.
В противоположность больному ребенку, у здорового новорожденного ребенка обследование следует производить между двумя кормлениями: в результате этого у него легче проявляется живость, ответная реакция появляется быстрее и более ясно; до кормления грудью у него преобладает чувство голода и все направлено на удовлетворение этого желания: он сосет свои пальцы и некоторое время отказывается от перцепции[37] при помощи особой реакции. После сосания груди, удовлетворенный и сытый ребенок может уставать вследствие напряжения, обусловленного процессом сосания груди, становится сонливым и весьма мало реагирует. Его следует немедленно раздеть, разбудить и подвергнуть обследованию, а проделав все эти операции с надлежащей деликатностью, ему не следует давать засыпать при помощи различных кожных стимулов, применяемых как на уровне лица, так и грудной клетки.
Исследование степени нервного развития грудного ребенка невозможно отделить от остальных параметров, указывающих на состояние здоровья, среди которых следует принимать во внимание:
398. Данные анамнеза ребенка: 1) аномалии беременности; 2) аномалии родов; 3) состояние ребенка при рождении; 4) срок, когда должен был родиться ребенок (в неделях, начиная с первого дня последней менструации); 5) возраст ребенка в момент его обследования или когда мать отметила у него какое-нибудь особое явление. Обо всем этом мы уже говорили.
399. Нейровегетативные рефлекторные явления или физиологические симптомы: 1) желтуха; 2) синюха; 3) бледность кожных покровов, 4) сосание груди и проглатывание; 5) расстройства сна.
400. Желтуха. Приблизительно у 30% рожденных в срок детей отмечается появление желтушной окраски кожи от третьего до десятого дня жизни (физиологическая желтуха); рано появившаяся, интенсивная и длительная желтуха может оставлять тяжелые нервные последствия (ядерная желтуха).
401. Цианоз (синюха) может отображать какое-либо сердечное заболевание (врожденная сердечная болезнь), заболевание дыхательных органов (инфекция или аномалии) или же мозговое заболевание. В нормальных условиях у рожденного в срок ребенка синюшность не должна появляться; у некоторых детей она проявляется после нагрузки (сосание груди, плач) небольшим посинением вокруг рта. Если это посинение сильное, локализовано на лице, на уровне ногтей и конечностей или если оно генерализовано и постоянно, следует заключить, что оно вызвано тяжелой болезнью сердца; а синюха, появляющаяся при кризисах и в состоянии покоя, может отображать нервное заболевание.
402. Сосание груди и проглатывание молока должны отмечаться у ребенка сейчас же после рождения и происходить нормально. У рожденного в срок ребенка рефлексы сосания и проглатывания иногда могут происходить с некоторыми расстройствами — преходящими или слабыми: нормальное состояние имеется, но рефлекс проглатывания отсутствует; рефлекс проглатывания хороший, но рефлекс сосания отсутствует; отсутствие синхронности между сосанием и проглатыванием и, наконец, даже вызванный рефлекс сосания отсутствует. При всех этих возможностях речь идет об явлении, которое произошло во время беременности, родов или вследствие наследственного или приобретенного заболевания. Если эти расстройства являются преходящими, они не имеют никакого значения, но о них следует сообщить врачу, который их правильно интерпретирует и, по мере необходимости, принимает надлежащие меры.
403. Сон. В первые дни