на протяжении трех недель ежедневно ходили по полчаса под музыку. Темп музыки поначалу соответствовал темпу ходьбы, хотя некоторые произведения были чуть быстрее. По мере эксперимента темп постепенно возрастал. Пациентам предлагалось также подниматься по лестницам, ходить по наклонным плоскостям вверх и вниз, останавливаться по пути, а затем продолжать движение. Спустя три недели тренировок по методике РАС все пациенты могли ходить быстрее даже без музыки. Их шаги стали шире на 10%, и они проходили в минуту на десять метров больше, чем до тренировки. У больных, которые посещали просто занятия по ходьбе, без музыки, такого улучшения не наблюдалось. В конце эксперимента некоторые участники рассказывали, что начали петь про себя и тем самым задавать себе темп ходьбы.
Многие другие исследователи смогли впоследствии повторить эти результаты. Сегодня в нейрокогнитивной музыкальной терапии считается общепризнанным, что у больных, которые еще могут ходить без посторонней помощи, ходьба под музыку получается лучше. Кроме того, ходьба под музыку приводит к тому, что они после тренировки способны и без музыки ходить быстрее и делать более широкие шаги[193]. Более быстрая ходьба повышает мобильность, самостоятельность и качество жизни. Кроме того, улучшение походки и увеличение ширины шагов важны для снижения риска падений и связанных с ними травм. Эффект от тренировки по методу РАС сохраняется на протяжении от нескольких дней до нескольких недель, и поэтому необходимы регулярные занятия (см. также «Мои советы»). Вообще комбинация музыки со спортом или физиотерапией идеальна для восстановления нормальной скорости ходьбы[194].
Трудности в ходьбе объясняются не только тем, что больной не может выдерживать равномерный ритм движений. Он еще не может и уловить равномерный ритм. У пациентов с болезнью Паркинсона нарушено восприятие времени и его продолжительности. Время для них течет медленнее. Если попросить их удерживать кнопку нажатой в течение пяти секунд, они обычно удерживают ее слишком долго, даже если считают при этом секунды. Это значит, что их представление о длительности секунды значительно завышено. Чем на более поздней стадии находится болезнь, тем сильнее выражен этот эффект[195]. Структурирование движений во времени очень важно для их точности и стабильности. Искаженное восприятие времени и нарушенные движения взаимосвязаны.
Музыка может нормализовать ситуацию, поскольку ее ритм поддерживает активность системы восприятия времени в мозгу. Кроме того, благодаря ритму мозг предсказывает, когда прозвучит очередной звук, а это облегчает выполнение движений и их координацию. Таким образом, ритм задает временной образец, который помогает синхронизировать и стабилизировать движения. Все эти процессы организуются или компенсируются структурами мозга, которые так или иначе затронуты заболеванием.
При типичной («идиопатической») болезни Паркинсона все большей дегенерации подвергаются производящие дофамин нервные клетки среднего мозга (в верхней части ствола мозга). В результате они прекращают снабжать базальные ганглии (см. средний рис. 7) дофамином в достаточном количестве. Когда у нас есть план действий, например, мы хотим взять инструмент в руку, базальные ганглии вместе с малым мозгом разрабатывают своего рода программу для этого плана, которая может затем быть выполнена нервными клетками моторных областей новой коры. В программу включается выбор нужных мышечных групп, блокировка других мышц, а также определение направления, скорости и силы движений. Таким образом, базальные ганглии служат как бы промежуточным звеном, которое обеспечивает доступ не связанных с моторикой областей коры большого мозга к моторным областям.
Именно в эту систему музыка вносит ритм. Когда человек пытается уловить ритм в музыке, то активизируются базальные ганглии, малый мозг и моторные области коры[196]. У пациентов с болезнью Паркинсона внесение ритма в эту систему при восприятии музыки может помочь наладить правильную временную последовательность движений.
Шарль-Этьен Бенуа и его коллеги проводили эксперименты с пациентами, у которых была диагностирована болезнь Паркинсона умеренной степени. В течение месяца они три раза в неделю тренировались по 30 минут с использованием методики РАС[197]. Авторы сообщают, что спустя месяц после окончания тренировок пациенты все еще способны были лучше оценивать длительность звуков, чем прежде. Кроме того, они более точно оценивали, подходят ли к ритму музыки дополнительно включенные в нее звуки. Они точнее отстукивали ритм музыки пальцем по столу и убыстряли или замедляли этот ритм в зависимости от изменений темпа музыки. Это говорит о том, что тренировка по методу РАС помогает определять временные интервалы и таким образом компенсировать нарушенное восприятие ритма и времени в сетях головного мозга.
Помимо всего прочего, музыка вызывает удовольствие и, как следствие, в базальные ганглии и мотор удовольствия поступает дофамин. Возможно, именно нехватка дофамина в этих частях системы удовольствия становится причиной того, что пациенты с болезнью Паркинсона обычно находятся в мрачном расположении духа.
В эмоциональном плане такие пациенты часто испытывают депрессивные чувства и страхи. Многие из них напоминают мне детей, которых родители шлепают по рукам, когда те делают что-то неразрешенное или неправильное. Складывается впечатление, будто они дрожат от страха сделать что-то не так, и поэтому вообще не решаются сдвинуться с места. Некоторые пациенты рассказывали мне, что они себя так и чувствуют на самом деле. Именно поэтому пациентке Д., которая хочет нарезать хлеб «покрасивее», и нужна поддержка извне, чтобы не допустить ошибок.
Картину опасений дополняет то, что пациенты с болезнью Паркинсона довольно редко смеются и испытывают удовольствие или большую радость. Обычно у них очень скупая мимика и монотонная неэмоциональная речь. Они хуже воспринимают эмоциональную интонацию голоса и мимику, чем здоровые люди. Эти особенности проявления эмоций сопровождаются проблемами в работе вегетативной нервной системы (такими как недержание, нарушения функций сердечно-сосудистой системы, скачки артериального давления, а иногда сильное потоотделение и сердцебиение).
Музыка (и музыкальная терапия) помогает сгладить эти эмоциональные симптомы, особенно страхи и тревоги. Именно поэтому ее особенно рекомендуют при болезни Паркинсона[198]. Музыка может активизировать систему витализации (и тем самым привести в ритмичное состояние вегетативную систему), доставить удовольствие, а при совместном слушании и более радостные чувства. При этом таким пациентам особенно важно научиться просто что-то делать, не подвергая свои действия оценке, и не тревожиться по поводу того, правильно ли они это делают. В данном случае участие важнее результата. Пациентам с болезнью Паркинсона необходимо избавиться от опасения, что их кто-то одернет, если они допустят ошибку, и именно в этом им помогает музыка. Самая эффективная терапия для них состоит в том, чтобы просто радоваться жизни.
Мои советы для пациентов с болезнью Паркинсона и физиотерапевтов: прогулки под музыку
Пациенты с легкой или средней стадией болезни Паркинсона могут самостоятельно выполнять упражнения по методике РАС. Начните ходить на прогулки с музыкой, и чем раньше, тем лучше. Внимание: это