Хотя теоретически возможно назначение комбинации из четырех препаратов (например, метформин+сульфаниламиды+пиоглитазон+ингибитор ДПП-4/аГПП-1р), она не рекомендуется ввиду очевидного неудобства лечения и возможных неожиданных побочных действий таких комбинаций.
И наконец, при отсутствии эффекта от трех препаратов рекомендуется инсулинотерапия, и если она назначается в комбинации с таблетированными препаратами, то список сужается до двух – метформина и ингибиторов ДПП-4 (возможно использование только с пролонгированным инсулином). Остальные препараты комбинировать с инсулином нежелательно по тем или иным обстоятельствам.
В отличие от глюкозы крови на сегодня отсутствует всеобщая доступность и обязательность исследования А1с. Для того чтобы трансформировать уровень глюкозы крови в возможное значение А1с, предлагается таблица соответствия среднесуточного уровня глюкозы крови за три месяца наблюдения значению А1с (табл. 52).
Самостоятельно работать с вышеописанной схемой лечения диабета не рекомендуется, так как для ее успешного применения нужно врачебное образование. В схеме указаны только ключевые моменты лечения диабета, но лишь врач может учесть все особенности течения вашего диабета и подобрать наилучшее лечение, которое, в некоторых случаях, может и отличаться от вышеуказанного алгоритма. Схема лечения здесь представлена лишь для принципиального понимания сложности выбора препарата и лучшего взаимопонимания с вашим лечащим врачом.
Таблица 52. Зависимость уровня HbAlc от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови за три месяца наблюдения
Раздел 5. Препараты инсулина
Препараты инсулина для лечения сахарного диабета используются с 1920 года, и долгое время их получали из поджелудочных желез животных – крупного рогатого скота и свиней. Потом оказалось, что инсулин свиньи отличается от инсулина человека гораздо меньше, чем инсулин крупного рогатого скота, и поэтому стали производить инсулин только свиной. В результате побочных эффектов от препаратов инсулина (образование антител к нему и др.) стало меньше. Но сегодня все препараты инсулина синтетические и одни из них по строению идентичны инсулину человека и поэтому называются «человеческие инсулины», а другие – отличаются от инсулина человека, так называемые аналоги инсулина человека. Аналоги были разработаны для того, чтобы изменить скорость всасывания инсулина из места введения – увеличить ее (сверхкороткие инсулины) или замедлить (инсулины длительного действия). Благодаря этому облегчается задача подбора дозы инсулина, которая поддерживает уровень глюкозы крови близко к нормальным значениям.
Основной принцип лечения инсулинами заключается в имитации, насколько это возможно, работы поджелудочной железы. Для этого используют простейшую модель ее работы, в которой выделяют фазу быстрого и значительного поступления инсулина в кровь в ответ на прием пищи, которую называют «болюс» («выброс» по-русски). И, кроме этой фазы, другую – постоянного поступления инсулина из поджелудочной железы в кровь между приемами пищи, которую называют «базис». В результате вы должны имитировать препаратами инсулина «болюс-базис» режим работы поджелудочной железы. Для реализации этой цели производятся препараты инсулина разной продолжительности действия, а назначаемая их комбинация представляет собой «базис-болюс» режим лечения диабета инсулином.
Лечение «базис-болюс» является одной из наиболее сложных схем лечения инсулином, которую обычно применяют только в определенных случаях, обычно при диабете 1-го типа. Чаще используются более простые схемы лечения инсулином, особенно при диабете 2-го типа.
5.1. Типы инсулинов
Препараты инсулина разделяются в зависимости от продолжительности действия, при этом выделяют следующие характеристики:
• Начало действия. Время от момента введения инсулина до начала снижения уровня глюкозы крови
вследствие поступления введенного инсулина из подкожного места введения в кровь. Например, если утверждается, что инсулин начинает действовать через 15 мин, то это означает, что уровень глюкозы крови заметно снижается через 15 мин после его введения.
• Пик действия. Время от момента подкожного введения инсулина до максимального снижения уровня глюкозы крови. Например, если утверждается, что пик действия инсулина через 3 часа после введения, то это означает, что через 3 часа после введения инсулина уровень глюкозы крови будет наименьшим (а концентрация инсулина, соответственно, наибольшей)
• Длительность действия. Время, в течение которого подкожно введенный инсулин влияет на уровень глюкозы крови. Например, если утверждается, что инсулин действует 6 часов, то это означает, что через 6 часов после введения его действие прекращается.
С учетом продолжительности действия инсулины подразделяются на «базальные» (или пролонгированные) и «болюсные» (или короткие). Базальные – это инсулины со средней продолжительностью действия (до 10–16 часов) и длительного действия (до 24 часов). Они всасываются из подкожного места введения медленно и обеспечивают организм инсулином между приемами пищи. Болюсные инсулины действуют непродолжительно (до 4–6 часов) и вводятся подкожно перед приемом пищи, чтобы снизить глюкозу крови, которая повышается в ответ на прием углеводов.
Ультракороткие (быстрого действия), аналоги человеческого инсулина
Скоростные характеристики (начало, пик и продолжительность) инсулинов быстрого действия лучше всего имитируют естественную выработку инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи и потому используются в качестве «болюса». В связи с этим их можно вводить сразу перед едой и даже после еды, если вы не знаете точно, какое количество углеводов вам придется съесть. Они не только быстро начинают действовать, но и продолжительность их действия наименьшая. В результате, если вы вводите этот инсулин вечером и даже перед сном, то вероятность ночной гипогликемии заметно уменьшается. Благодаря этим свойствам, с инсулинами быстрого действия легче поддерживать целевые показатели глюкозы крови. Они также преимущественно используются в инсулиновых помпах, где скорость поступления из подкожного места введения в кровь играет существенную роль в эффективности лечения. Начало их действия – 15 мин, пик – 1–2 часа и продолжительность – 3–5 часов. В России доступны три оригинальных препарата этого типа (глулизин, аспарт и лизпро), которые в аптечную сеть поступают под фирменными (брендовыми) названиями:
АПИДРА (APIDRA) (производитель «Санофи», Франция) – фармакологическое наименование «инсулин глулизин» (insulinglulisin) – картриджи 3 мл;
НОВОРАПИД ПЕНФИЛ (NOVORAPIDPENFIL) (производитель «Ново Нордиск», Дания) – фармакологическое наименование «инсулин аспарт» (insulinaspart) – картриджи 3 мл;
НОВОРАПИД ФЛЕКСПЕН (NOVORAPIDFLEXPEN)
(производитель «Ново Нордиск», Дания) – фармакологическое наименование «инсулин аспарт» (insulinaspart) – картриджи 3 мл;
Содержится в одноразовых ручках для многократного введения инсулина;
ХУМАЛОГ (HUMALOG) (производитель «Эли Лилли», США) – фармакологическое наименование «инсулин лизпро» (insulinlispro) – картриджи 3 мл.
Простой человеческий инсулин (короткого действия)
Простой человеческий инсулин действует несколько медленнее, чем аналоги, но тоже относится к болюсным инсулинам, то есть короткого действия. Начало – через 30–60 мин, пик – 2–3 часа и длительность – 3–6 часов. Эти инсулины нужно обязательно вводить за 30 и более минут до еды. Но, несмотря на большую продолжительность действия, как показывают специальные исследования, при аккуратном самоконтроле достигнутые целевые показатели А1с на фоне лечения обоими болюсными инсулинами (ультракороткими аналогами и простым инсулином человека) – совпадают. Так что при диабете важнее всего тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови. Препараты человеческого инсулина короткого действия производят много фирм, как отечественных так и зарубежных, и в аптечную сеть они поступают под следующими названиями:
АКТРАПИД HM (ACTRAPIDHM) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – флаконы 10 мл;
АКТРАПИД НМ ПЕНФИЛЛ (ACTRAPIDHMPENFILL) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – картридж 3 мл;
АКТРАПИД НМ ПЕНФИЛЛ (ACTRAPIDHMPENFILL) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – картридж 3 мл;
БИОСУЛИН Р (BIOSULIN R) (ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия) – картридж 3 мл или флакон 10 мл;
ГЕНСУЛИН Р (GENSULINR) (фирма «Биотон СА», Польша) – флаконы 10 мл или картриджи 3 мл;
ИНСУМАН РАПИД ГТ (INSUMANRAPIDGT) (фирма Санофи, Франция) – картриджи 3 мл в шприц-ручках Соло Стар или во флаконах по 10 мл;