• Глюконорм (Glukonorm) (Россия, ОАО «Фармстандарт-Томскхимфарм») – глибенкламид 2,5 мг + метформин 400 мг. Обычно начальная доза составляет 1 таблетку Глюконорма 2,5 мг/400 мг в день. Каждые 1–2 недели после начала лечения дозу препарата корригируют в зависимости от уровня глюкозы в крови. При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибекламидом назначают 1–2 таблетки Глюконорма в зависимости от предыдущей дозы каждого компонента. Максимальная суточная доза составляет 5 таблеток Глюконорма. Метформин+Гликлазид
• Глимекомб (Glimecomb) (Россия, ОАО «Акрихин») – гликлазид 40 мг + метформин 500 мг. Препарат принимают внутрь во время или сразу после еды, обычно 2 раза в сутки (утром и вечером). Начальная доза составляет, как правило, 1–3 таблетки/сут с постепенным подбором дозы до достижения стойкой компенсации заболевания. Максимальная суточная доза– 5 таблеток.
Метформин + Глимепирид
• Амарил М (AmarylM) (Корея, фирма «Хэндок Фармасьютикалс») – метформин 500 мг + глимепирид
2 мг (зарегистрированая в России форма: метформин 250 мг + глимепирид 1 мг, но пока не поставляется). Рекомендуется начинать с наименьшей эффективной дозы и, в зависимости от уровня глюкозы в крови, увеличивать дозу. При этом следует проводить соответствующий мониторинг уровня глюкозы в крови.
Препарат следует назначать 1 или 2 раза/день, до или во время приема пищи. В случае перехода от комбинированного лечения отдельно взятыми таблетками глимепирида и метформина, доза препарата Амарил М не должна превышать доз глимепирида и метформина, которые больной получал в данное время. Метформин+Вилдаглиптин
• Галвус Mem (GalvusMet) (Швейцария, фирма «Новартис») – таблетки 50/500 мг, 50/850 мг и 50/1000 мг, содержащие вилдаглиптин 50 мг + метформин 500, 850 или 1000 мг. При применении Галвус Мет не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу вилдаглиптина (100 мг). Для уменьшения выраженности побочных эффектов со стороны пищеварительной системы, характерных для метформина, Галвус Мет принимают во время еды.
Начальная доза Галвус Мет при неэффективности лечения только вилдаглиптином : лечение Галвус Мет можно начинать с одной таблетки дозировкой 50 мг/500 мг 2 раза/сут, а после оценки терапевтического эффекта дозу можно постепенно увеличивать.
Начальная доза Галвус Мет при неэффективности лечения только метформином: в зависимости от дозы уже принимаемого метформина, лечение Галвус Мет можно начинать с одной таблетки дозировкой 50 мг/500 мг, 50 мг/850 мг или 50 мг/1000 мг 2 раза/сут.
Начальная доза Галвус Мет у ранее получавших комбинированную терапию вилдаглиптином и метформином в виде отдельных таблеток: в зависимости от доз уже принимаемых вилдаглиптина или метформина, лечение Галвус Мет следует начинать с таблетки, максимально близкой по дозировке к существующему лечению – 50 мг/500 мг, 50 мг/850 мг или 50 мг/1000 мг, и титровать по эффекту.
Галвус Мет не следует применять при почечной недостаточности или при нарушениях функции почек. При применении препарата у больных старше 65 лет необходимо регулярно контролировать функцию почек.
Метформин+Ситаглиптин
Янумет (Janumet) (США, фирма «MSD») – таблетки 50/500 мг, 50/850 мг и 50/1000 мг Ситаглиптина+Метформина. Рекомендуется назначать 2 раза в день с приемом пищи, начиная с минимальной дозы и постепенно увеличивая (титруя) до эффективной, чтобы минимизировать желудочно-кишечные побочные действия метформина.
4.3. Инъекционные сахароснижающие препараты, неинсулиновые
До изобретения препаратов этой группы деление сахароснижающих лекарств было очень простым – таблетированные, с одной стороны, и инъекционные препараты инсулина, с другой. Но теперь появились и инъекционные сахароснижающие препараты, которые не являются инсулином. Отсюда приходится таким громоздким обозначением выделять этот новый класс сахароснижающих препаратов, которые тоже используются только для лечения диабета 2-го типа. Они называются агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоно-подобный пептид 1), так как представляют собой искусственно созданные вещества, которые обладают свойствами ГПП-1. А выше было уже указано, что ГПП-1 снижает уровень глюкозы в крови, так как стимулирует секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона (антагониста инсулина). С учетом сказанного, было бы правильным рассматривать эти препараты вместе с ингибиторами ДПП-4, которые повышают уровень ГПП-1 в крови. То есть действуют практически по одному и тому же механизму, что и агонисты ГПП-1. Но ингибиторы ДПП-4 это таблетированные препараты.
Сегодня разработано два препарата агониста ГПП-1 – экзенатид и лираглутид. Экзенатид используется в клинической практике с 2005 года, а лираглутид – с 2010 года. Кроме сахароснижающего действия, они способствуют снижению веса (в среднем 1–3 кг), подавляют аппетит, отчасти из-за замедления опорожнения желудка от принятой пищи. Могут использоваться в комбинации с метформином, сульфаниламидами и пиоглитазоном.
Самыми частыми побочными действиями этих препаратов являются тошнота, рвота, понос, головокружение и головная боль, которые обычно при продолжении лечения сами проходят. Описаны редкие случаи воспаления поджелудочной железы на фоне приема этих препаратов, но связь с ними пока еще не доказана. Обсудите со своим врачом весь спектр побочных действий этих препаратов, если вам рекомендован их прием.
В аптеке эти препараты продаются под названиями Баета и Виктоза.
• Баета (Byetta) (фирма «Эли Лилли», США) – экзенатид, раствор для подкожного введения, в 1 мл 250 мкг, шприц-ручки на 1,2 и 2,4 мл.
Так как экзенатид замедляет опорожнение желудка, то его рекомендуется вводить не ранее чем за 60 мин до двух основных приемов пищи, обычно утреннего и вечернего. Экзенатид вводится подкожно, и интервал между инъекциями должен составлять не менее 6 часов. Препарат вводится самостоятельно в область бедра, живота или плеча. У тех, кто получает сульфаниламид или метформин, начальная доза экзенатида составляет 5 мкг/2 раза в день. В случае хорошей клинической переносимости препарата в течение 1 месяца, его доза должна быть увеличена до 10 мкг/2 раза в день. Препарат нельзя вводить после еды и нельзя пропускать инъекции препарата.
Показания. С учетом его высокой цены он может использоваться очень ограниченно за счет льготного государственного обеспечения. Препарат применяется для лечения СД2 как в виде единственного сахароснижающего препарата, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами, и, с учетом его действия на массу тела, – предпочтительно у полных больных СД2, особенно с высокой степенью ожирения. В исследованиях, в которых экзенатид назначался по 10 мг 2 раза/день в течение 26–36 недель, в конце лечения уровень HbAlc снизился на 0,8–1,1 %, а вес – на 1,6–2,8 кг. Следует заметить, что чем выше исходный вес, тем обычно абсолютное снижение массы тела больше.
В настоящее время проходит клинические испытания экзенатид пролонгированного действия (Bydurion), который вводится 1 раз в неделю.
• Виктоза (Victoza) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – лираглутид , раствор для подкожного введения 6 мг/
1 мл; картриджи в шприц-ручках на 3 мл, 18 мг в одной шприц-ручке.
Препарат Виктоза вводится исключительно подкожно 1 раз/сут в область живота, бедра или плеча в любое время, независимо от приема пищи. Предпочтительно вводить препарат примерно в одно и то же время суток, которое вам наиболее удобно. Начальная доза препарата составляет 0,6 мг/сут. После применения препарата в течение минимум одной недели дозу следует увеличить до 1,2 мг. С целью достижения наилучшего гликемического контроля дозу препарата Виктоза можно увеличить до предельной дозы – 1,8 мг, но только после применения его в дозе 1,2 мг в течение минимум одной недели. Для коррекции дозы препарата Виктоза проведения самоконтроля глюкозы крови не требуется.
Не требуется коррекции дозы препарата Виктоза в зависимости от возраста, хотя опыт применения препарата у больных в возрасте 75 лет и старше на сегодня небольшой.
Показания. Препарат Виктоза (Лираглутид) может применяться при СД2 в качестве:
• единственного сахароснижающего препарата как дополнение к диете и физическим упражнениям;
• в составе комбинированной терапии с метформином, производными сульфанилмочевины или метформином и пиоглитазоном;
• при недостаточном контроле глюкозы крови на фоне ранее проводимой терапии 1–2 пероральными сахароснижающими препаратами при использовании максимально переносимых доз метфомина и сульфаниламида.