В. Сексуальная близость, на протяжении которой происходит дополнительное возбуждение женщины как её собственными действиями, так и силами мужчины.
II. Терапевтическая тактика при втором виде женской дезадаптивной мастурбации (исключающей осуществление полового акта во время мастурбации) строится на втором варианте секс-терапевтической тактики, что подразумевает отказ от привычной мастурбации и разработку совершенно новых эрогенных зон и способов их стимуляции. При этом запрет мастурбации носит тотальный характер во избежание неосознанного (или осознанного) противопоставления «удачной» мастурбации и «неудачного» полового акта.
Женщина активно исследует себя, вначале достигая простых приятных ощущений во время ласк области клитора (либо других выраженных зон в области гениталий), и лишь затем постепенно вплетая сексуальные мотивы в свои прикосновения. При этом происходит и постепенное вовлечение в процесс партнёра, который вначале играет пассивную роль, но затем становится всё более активным – по желанию и сценарию женщины.
Весь процесс направлен на постепенное воспитание значимых и чувствительных эрогенных зон, которые могут быть задействованы самой женщиной или её партнёром во время предварительных ласк, или петтинга, или сношения. При этом используется весь арсенал рабочих инструментов секс-терапии.
Другой подход к решению данной проблемы заключается в использовании уже имеющейся рефлекторной цепочки с постепенной выработкой новых условных рефлексов и заменой прежних условных рефлексов более физиологичными и воспроизводимыми партёром во время ласк или во время фрикций (второй вариант секс-терапевтической тактики).
Терапевтический процесс осуществляется по следующему плану. Женщина мастурбирует привычным образом вначале в присутствии партнёра, а затем при его непосредственном участии, которое заключается в ласках, не мешающих мастурбации и имеющих всё большее значение в общем процессе возбуждения. Через несколько занятий партнёр не прерывает ласки и во время оргазма женщины, на чём она акцентирует своё внимание. Затем женщина прерывает мастурбацию в момент начала оргазма, а мужчина продолжает ласки или совершает имиссию в этот момент, таким образом продолжая условно-рефлекторную цепочку ощущений. Когда такое участие мужчины становится привычным, момент отказа от мастурбации на фоне ласк или фрикций всё больше отодвигается от момента наступления оргазма. таким образом происходит постепенное замещение привычных дезадаптивных воздействий и ощущений более физиологичными и доступными контролю со стороны обоих партнёров. Со временем возможно полное замещение первичных рефлексов и мастурбаторного поведения партнёрскими ласками и фрикциями.
III. Терапевтическая тактика при третьем, промежуточном виде женской дезадаптивной мастурбации (затрудняющей, но не препятствующей осуществление полового акта во время мастурбации) зависит от степени этих затруднений и выбора самих партнёров. Тактика сводится к одному из вышеописанных вариантов, хотя достижение цели, как правило, бывает более быстрым и лёгким.
Таким образом, процесс секс-терапии в подобных случаях может включать в себя определённую последовательность этапов.
1. Формирование способности к оргазму. В данном случае оргазм рассматривается как конечная цель процесса и декларируется врачом в качестве символа объединения физиологических и психологических механизмов сексуальности. Этот этап необходим в случаях тотальной аноргазмии, когда у женщины нет телесного опыта переживания оргазма. Он представляет собой сочетание психологической перестройки отношения к сексу и формирования определённого отношения к собственному телу, как источнику наслаждения. Целенаправленные занятия по самоисследованию и самостимуляции приводят к переживанию оргазма, закреплению навыков его достижения и переживания. В этих целях применяют различные методы психотерапии, аутотренинга, вибротерапии и др.
2. Формирование эрогенных зон. Это необходимо, когда у пациента (пациентки) эрогенные зоны полностью отсутствуют, или расположены внегенитально (в области груди, живота, спины и др.) или являются субстратом миотонической мастурбации.
При отсутствии эрогенных зон в области гениталий, их приходится воспитывать отдельно – с использованием как собственных усилий, так и под руководством врача, а также с привлечением постоянного партнёра. В результате образуются устойчивые связи между оргазмом и механической стимуляцией. Происходит отработка вначале одновременности воздействия на эрогенные зоны и оргазма, а затем пробуждение оргазма вследствие стимуляции эрогенных зон.
Если имеются внегенитальные эрогенные зоны, необходимо выяснить их расположение, чувствительность и способы стимуляции. Здесь также усилия распределяются между самой пациенткой, партнёром и врачом.
3. Формирование возможности самостоятельно и произвольно испытывать возбуждение и оргазм от стимуляции генитальных эрогенных зон. Занятия проходят в рамках партнёрских техник, в первую очередь, техники «мост» в совокупности с дополнительной стимуляцией внегенитальных и генитальных эрогенных зон. Также вырабатывается способность получать оргазм от ласк со стороны партнёра, как продолжение петтинговой техники.
4. Формирование единого психологического пространства с партнёром, снятие комплексов, расширение диапазона приемлемости. Пациентка обучает партнёра эффективным способам стимуляции, причём, удельный вес его участия в процессе возбуждения постепенно нарастает в соответствии со сценарием пациента.
5. Формирование способности к коитальному оргазму и формирование эрогенных зон половых органов. Для этого применят как собственно секс-терапию, так и изменение сценария близости согласно запросам пациента.
Последовательное прохождение описанных этапов становления и развития чувствительности эрогенных зон позволяет достичь новых ощущений, связанных с партнёрским сексом или, как минимум, с аутоэротизмом. Изменение ощущений собственного тела отражается на самооценке, поведении, отношении к собственному телу, к сексуальности как таковой и к интимным отношениям, в частности. Участие в процессе интимного партнёра повышает значимость партнёрских отношений, развивает и укрепляет взаимоотношения и взаимопонимание на новом уровне. Это повышает прочность семейных (партнёрских) отношений, положительно сказываясь на качестве жизни как самого пациента (пациентки), так и его (её) интимного партнёра.
Индивидуальные рекомендации при потребности женщины в расслаблении
В практической работе сексолога нередко встречаются пациентки (или жёны пациентов), которые предъявляют жалобы на олигооргазмию или аноргазмию, связанную с необходимостью совершать какие-то действия во время близости и отсутствии желательного им расслабления тела для достижения значимого возбуждения. Подобные жалобы или пожелания – чаще в качестве сопутствующих, – предъявляют не менее 12–14 % женщин, обратившихся на приём.
Нередко такие женщины оказываются более пассивны, чем в гипотетическом среднестатистическом случае, но более половины таких пациенток достаточно активны в социальном и в личном плане.
Описание своего состояния они чётко увязывают с потребностью полного расслабления тела, при котором как бы внутренне отслеживают наполнение тела возбуждением, наподобие наполнения бокала водой. Любое действие – вплоть до улыбки, – резко снижает уровень возбуждения, а необходимость (желание партнёра или собственные представления о поведении во время близости) совершения каких-то действий по отношению к партнёру, вызывает дискомфорт и нежелание близости вообще.
У части женщин снижение возбуждения происходит по мере нарастания активности партнёра – независимо от того, требует ли эта активность ответных действий или нет. Это в ряде случаев становится поводом для снижения у них сексуального влечения и урежения половой жизни.
Кроме описанного физического компонента, жалобы женщин включали также и психологическую часть. Большинство партнёров воспринимали их вынужденную неподвижность как отсутствие влечения к нему, либо отсутствием возбуждения у самой женщины, признак аноргазмии или фригидности. Поэтому женщины были вынуждены объяснять (ненедко неоднократно и даже периодически) свои особенности возбуждения, налаживать особые отношений, в большинстве случаев – с самого начала или даже до начала интимных отношений, что могло ими расцениваться как вынужденная и дискомфортная откровенность перед мужчиной, к которому еще нет полного доверия.
С другой стороны, высказывалась мысль, что активность при половом акте можно контролировать самой, а в расслабленности она зависит от партнёра. Это вызывает затруднения при коитусе, часть мужчин теряет возбуждения, вынужденные постоянно контролировать свое поведение. В то же время, возможность достижения гармонии в сексе они связывали с полным взаимопониманием и с принятием их модели поведения со стороны мужчины.