Почему всем предлагают оперироваться?
Причин несколько: консерватизм врачей, отсутствие знаний о новых методах лечения миомы матки и технических возможностей для проведения современной терапии, субъективное недоверие ко всем новым методам лечения и др.
Если из работы гинекологического отделения убрать все операции по поводу миомы матки, то фактически врачи будут сидеть без работы и категорически не выполнять план «хирургической активности». «Хирургическая активность» – показатель, который отражает, сколько пациентов из числа поступивших было прооперировано (этот показатель должен быть высоким). Итак, о миоме…
Что же такое миома матки и почему ею так пугают?
Миому матки долгое время рассматривали как истинную доброкачественную опухоль, которая может преобразоваться в злокачественное новообразование. И так как любая опухоль должна быть удалена (и желательно вместе с органом, в котором произрастает), альтернативы удалению матки при этом заболевании не предлагалось. Единственным компромиссом была операция по удалению узлов миомы с сохранением органа – эта возможность сохранить матку в основном предназначалась для нерожавших женщин, чтобы дать им шанс иметь ребенка. Рано или поздно и эти женщины, выполнив свой репродуктивный план, оказывались на операционном столе для удаления матки в связи с рецидивом заболевания.
Отношение к природе миомы матки начало меняться в середине 1990-х годов. Новые научные исследования показали, что миома матки хоть и похожа, но не является доброкачественной опухолью. Стало известно, что и в злокачественную опухоль она перерождается так редко, что в целом такая вероятность сравнима с развитием злокачественной опухоли в матке без присутствия в ней миоматозных узлов. И наконец, миому матки по своим характеристикам сравнили с обычным жировиком на коже, атеросклеротической бляшкой в сосуде и келоидным рубцом, что позволило существенно снизить онкологическую настороженность в отношении этого заболевания.
В результате специальных исследований удалось показать, что миома матки имеет большую распространенность, чем это представлялось ранее. Раньше считалось, что миома матки встречается у 30 % женщин старше 35 лет, сейчас известно, что она развивается более чем у 80 % женщин, У большинства это заболевание протекает бессимптомно.
Миома матки в настоящий момент представляется как своего рода реакция органа (матки) на повреждение. Основным повреждающим фактором для матки являются менструация, а точнее, большое их количество. Существует древняя русская поговорка: «Не родишь Ерему – родишь миому». И древние, как обычно, были правы, но с научной точки зрения объяснить тогда не могли.
Организм женщины задумывался природой для продолжения рода. Находиться в репродуктивном цикле предполагалось с момента зрелости. Беременность, кормление грудью, одна-две менструации – и опять беременность. Так за жизнь женщины предполагалось пережить 30–40 менструаций, и, скорее всего, матка к этому приспособлена. На практике же получается, что женщина рожает 1–2 ребенка, обычно к 30 годам, и редко кормит грудью более года. В таком режиме женщина испытывает за жизнь порядка 400 менструаций.
Как любой часто повторяющийся процесс, менструация отрицательным образом сказывается на организме женщины в целом и на ее половых органах в частности. Задумайтесь, разве это могло быть предусмотрено природой, чтобы ежемесячно приходилось испытывать целый набор отрицательных ощущений, по своему влиянию на организм сравнимых с болезнью. Головные боли, боли в животе и теле, кровотечение, плохое настроение, снижение работоспособности, изменение аппетита и т. д. Этот список можно продолжать достаточно долго. Именно так организм отвечает на свою нереализованность.
Каждый месяц весь организм женщины настраивается на беременность, к ней готовятся все органы и системы. Во второй фазе цикла эти процессы ускоряются, матка несколько увеличивается в размерах, готовится быстро начать расти в ответ на наступление беременности. Беременность не происходит – и вновь весь организм начинает возвращать свои «настройки» в обычное состояние.
Очевидно, что многократное повторение сложного многоуровневого процесса начинает, с одной стороны, изнашивать всю систему, а с другой – «формировать ошибки», количество которых многократно возрастает, если к ним присоединяются различные болезни, инфекции и медицинские вмешательства. Так формируется большинство гинекологических заболеваний, в том числе и миома матки.
Ежемесячно созревающий фолликул в яичнике рано или поздно сформируется в кисту, постоянное нарастание и отторжение слизистой оболочки матки – полипы или гиперпластические процессы; эндометриоз вообще не существует без менструации.
Миома матки формируется сначала в виде крошечных зачатков, располагающихся в мышечной оболочке матки. Это группы обычных мышечных клеток матки, но они по своим свойствам соответствуют клеткам, находящимся в периоде беременности. Как сказал один американский ученый, миома матки – это беременность одной клетки. И правда, каждый миоматозный узел растет из одной клетки.
В условиях многократно повторяющихся менструальных циклов, сопровождающихся колебанием гормонального фона, зачатки миоматозных узлов начинают расти. При этом одни растут быстрее, другие медленнее, а третьи могут вообще регрессировать и исчезнуть. Ускоряют рост зачатков миоматозных узлов различные повреждающие факторы, к которым относятся:
• аборты;
• воспаления;
• медицинские вмешательства (выскабливания, травматичные пособия в родах, операции);
• эндометриоз.
Ведь известно, что после перенесенного воспаления или аборта миоматозные узлы начинают расти.
Существуют также ювенильные миомы, которые встречаются у молодых девушек до 25 лет. Считается, что повреждение клеток матки, которое приводит к росту этих узлов, происходит у них во время внутриутробного развития. Клетки-предшественники мышечной оболочки матки очень долго развиваются во время беременности и имеют длинный нестабильный период. В этом нестабильном состоянии они наиболее подвержены различным повреждающим факторам. Таким образом, если клетки получают дефект во внутриутробном периоде, то им в дальнейшем нужен лишь гормональный стимул, чтобы начать расти. Этим гормональным стимулом выступает начало менструаций.
Диагностические подходы
В то время, когда УЗИ было практически недоступно и качество аппаратов оставляло желать лучшего, диагностировать маленькие миоматозные узлы было практически невозможно. В основном врачам приходилось иметь дело с уже крупными узлами, которые можно было обнаружить руками, или с пациентками, обратившимися с жалобами на обильные менструации. Фактически это были уже запущенные случаи. Именно тогда были сформулированы показания к удалению матки, которые существуют и поныне. В этих показаниях, помимо других пунктов, есть два очень субъективных критерия: «размер матки, соответствующий более чем 12 неделям беременности» и «быстрый рост миомы».
Когда в матке начинают расти миоматозные узлы, сама матка соответственно увеличивается в размерах. Так как в норме она увеличивается только во время беременности, то и увеличение за счет миоматозных узлов тоже стали измерять неделями беременности. К примеру, «миома матки, соответствующая 7–8-й неделям беременности». Оценка размера миомы матки в неделях беременности – вещь крайне субъективная. Матка с миоматозными узлами, как правило, увеличивается неравномерно: узлы растут в разные стороны, какие-то растягивают ее в ширину, какие-то – в длину. Кроме этого, значение в оценке размера матки имеет толщина подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и высота стояния матки. Все это приводит к тому, что один врач может посмотреть женщину на кресле и сказать, что у нее миома матки 8 недель, а другой, посмотрев, скажет, что там все 12 недель. На самом же деле на операции окажется, что размер матки еле-еле дотягивает до 6–7 недель беременности.
«Быстрый рост» – тоже очень субъективный критерий, так как он напрямую связан с желанием или возможностью правильно определить размер матки в неделях беременности. Критерий «быстрый рост» был введен в связи с опасением, что быстрое увеличение миоматозных узлов крайне подозрительно в отношении злокачественного перерождения миомы. Этот факт неоднократно опровергался, так как было доказано, что в подавляющем большинстве случаев быстрый рост миоматозных узлов не связан со злокачественным перерождением миомы, а является следствием вторичных дегенеративных изменений.
Теперь представьте, насколько удобна ситуация, когда показанием для операции является субъективный критерий в виде размера миоматозной матки более 12 недель или ее быстрый рост. Под этим «субъективным соусом» выполняется наибольшее количество удалений матки, притом что ее истинные размеры могут быть лишь слегка больше нормы.