Эндометриоз – заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается не в полости матки, а в разных местах – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости.
После того как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки: под воздействием гормонов яичника эти экспланты увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основная менструация, но и множество миниатюрных менструаций в очагах эндометриоза.
Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервирована, во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.
Представленная выше теория происхождения эндометриоза называется имплантационной. Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо нее, существуют также и другие. Они предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений либо в результате гормональных воздействий.
До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.
Что может способствовать развитию этого заболевания?
Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.
В частности:
• раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы;
• короткий менструальный цикл, длительные обильные менструации. У женщин с редкими менструациями или коротким периодом менструальных выделений эндометриоз встречается реже;
• все, что может мешать оттоку менструальных выделений: врожденные пороки развития (нарушающие отток крови из полости матки), использование тампонов, занятия спортом и ведение половой жизни во время менструации;
• поздние первые роды – считается, что после родов шейка матки изменяется и более свободно позволяет оттекать менструальным выделениям.
К другим факторам относят:
• генетическую предрасположенность – есть данные, что если у мамы, сестер и бабушки был эндометриоз, то риск развития этого заболевания у женщины сильно возрастает;
• высокий рост и худоба;
• рыжий цвет волос;
• злоупотребление алкоголем и кофеином.
Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.
Как выглядят очаги эндометриоза?
Очаги эндометриоза бывают разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется ретроцервикальный эндометриоз).
Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют шоколадными кистами. Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимое накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.
Клинические проявления
Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром. Он характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление – просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации, хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.
Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной; нередко она ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу. Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.
Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, как раз и доказывает механизм болевого синдрома.
К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительный период после нее, болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в результате правильного лечения).
Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образования спаек, которые нарушают проходимость маточных труб, а также нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов.
Спайки при эндометриозе образуются потому, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Они в свою очередь нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.
Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает неправильно – слишком активно. Кроме этого, наличие эндометриоидных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки и овуляции; также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, в результате чего нарушаются процессы оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Диагностика эндометриоза
«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и сделать их биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриоидные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики. Однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру, на желтое тело.
При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера – СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образований (часто его назначают, когда есть подозрительные в отношении злокачественности кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто. Разработаны также и другие методики, но они пока не получили широкого применения.
Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриоидных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине. К помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при ретроцервикальном эндометриозе.
Предположить наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра он может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывают жалобы на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.