Теперь представьте, насколько удобна ситуация, когда показанием для операции является субъективный критерий в виде размера миоматозной матки более 12 недель или ее быстрый рост. Под этим «субъективным соусом» выполняется наибольшее количество удалений матки, притом что ее истинные размеры могут быть лишь слегка больше нормы.
Тогда как же лечить миому матки?
Прежде всего я хотел бы перечислить все имеющиеся в настоящий момент методы лечения миомы матки.
1. Медикаментозное лечение – агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, диферелин, люкрин и т. д.), блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон).
2. Эмболизация маточных артерий.
3. Трансвагинальная временная окклюзия маточных артерий (метод находится в стадии клинической разработки).
4. Консервативная миомэктомия (гистерорезектоскопия).
5. Высокочастотный фокусированный ультразвук.
6. Ампутация матки.
Таким образом, кроме удаления матки и пассивного динамического наблюдения, существуют и другие методы лечения.
Теперь о размерах
Несмотря на то что классификация миомы матки по неделям беременности принята во всем мире, на мой взгляд, в эру ультразвуковой диагностики такой подход к определению размеров миомы матки несколько устарел. К помощью УЗИ можно измерить размер каждого миоматозного узла, посчитать их количество и определить локализацию. Такое подробное описание матки, измененной миоматозными узлами, более информативно, чем заключение «миома матки 8–9 недель».
Кроме этого, выбор метода лечения, прогноз заболевания и заключение о возможности беременности зависит от размеров узлов и их локализации.
О выборе метода лечения
Прежде чем описать каждый из перечисленных выше методов лечения миомы матки, обсудим, в каких ситуациях можно допустить простое наблюдение.
Миоматозный узел, появляясь в матке, не сразу имеет большие размеры: он растет из зачатка, и в самом начале его невозможно обнаружить даже при УЗИ. Далее он увеличивается в размерах – и тут «пути» у всех узлов расходятся. Одни узлы достигают какого-то размера и перестают расти, другие медленно, но верно продолжают свой рост, третьи могут вырасти стремительно.
Если в матке был только один узел, возможно, кроме него, больше узлов не появится. Но может случиться и другая ситуация, когда количество узлов будет увеличиваться.
Хотя никто не знает, как поведет себя узел (будет расти, стабилизируется или вообще исчезнет), нужно понимать, что у миомы матки есть стадийность и маленькие узлы – это фактически самая ранняя стадия заболевания, а большие и очень большие узлы – это уже запущенные формы болезни.
Как известно, любое заболевание проще всего лечить на ранней стадии, не является исключением и миома матки. Поэтому, даже если у женщины случайно при УЗИ обнаружены маленькие миоматозные узлы (не более 2–2,5 см), отпускать такую пациентку со словами: «Будем наблюдать. Если вырастут, будем лечить» – равноценно ситуации, когда больной обращается к врачу с жалобами на кашель, а тот вместо лечения говорит: «Понаблюдаем. Разовьется воспаление легких, тогда и полечим». Абсурд, не правда ли?
Уже достаточно давно известно, что современные гормональные контрацептивы способны сдерживать рост маленьких миоматозных узлов, размер которых не превышает 2–2,5 см. Кроме этого, длительный прием контрацептивов обеспечивает профилактику развития этого заболевания (как объяснялось выше, за счет подавления цикличности в женском организме).
Таким образом, при выявлении маленьких миоматозных узлов, даже при отсутствии симптомов заболевания, следует предложить пациентке принимать современные монофазные контрацептивы. В том же случае, если они ей противопоказаны или пациентка категорически возражает против их приема, можно допустить динамическое наблюдение за ростом миоматозных узлов, но УЗИ должно проводиться не реже 1 раза в год. Если узлы начали расти, то следует сразу же начать лечение и не дожидаться дальнейшего их увеличения, даже если симптомы заболевания отсутствуют.
Прием оральных контрацептивов может быть заменен на специальную внутриматочную гормональную систему «Мирена». Это фактически обычная внутриматочная спираль, но содержащая контейнер с гормоном, который в малых дозах высвобождается в полость матки в течение 5–6 лет. Именно на этот срок ставится эта система. Она, так же как и оральные контрацептивы, сдерживает рост миоматозных узлов.
В каких еще случаях можно наблюдать за миомой и ничего не предпринимать?
Здесь нет однозначного ответа, решение должно приниматься индивидуально. Слишком много критериев следует учитывать при принятии такого решения (локализацию узла, его размер, возраст пациентки, степень кровоснабжения, наличие репродуктивных планов, присутствие других заболеваний и т. д.).
Таким образом, допустить динамическое наблюдение за миомой матки можно, только оценив множество фактов.
Прежде чем приступить к описанию методов лечения миомы матки, следует рассказать, какие бывают узлы и в чем заключается основная идея лечения этого заболевания.
Какими бывают узлы миомы матки?
Узлы миомы могут располагаться в разных отделах матки:
• фактически снаружи матки, расти «на ножке»;
• часть узла снаружи матки, а часть – в стенке;
• в стенке матки;
• в стенке матки, но расти в сторону полости.
Бывают узлы, которые в разной степени выступают в полость матки, некоторые узлы могут быть полностью в полости матки «на ножке». Есть также и другие локализации, но они встречаются крайне редко.
Чем ближе узел к полости матки, тем больше у него шансов вызвать симптомы заболевания в виде обильных длительных менструаций, болей и мешать развитию беременности. Соответственно чем наружнее узел, тем меньше он себя проявляет, за исключением случаев, когда узел достаточно большой и сдавливает соседние органы (мочевой пузырь или прямую кишку).
Далее, чем ближе узел к полости матки, тем более значим его размер. Поясняю: даже маленький узелок в полости матки может вызвать длительные обильные менструации, в то время как большой узел снаружи матки долгое время может оставаться бессимптомным.
Следовательно, выбор метода лечения завит не только от размеров и количества узлов, но и от их локализации.
В чем основная идея лечения миомы матки?
Узел миомы матки можно уменьшить, зафиксировать в размере и удалить.
Уменьшают размер миоматозных узлов два вида лечения – медикаментозные препараты и эмболизация маточных артерий (опосредовано, фокусированный ультразвук). У каждого миоматозного узла есть свой предел, меньше которого он уменьшиться не может. Другими словами, «сухой остаток». Я часто привожу пример с яблоком, которое превращают в сухофрукт: чем больше изначально яблоко, тем больший из него получится сухофрукт, и чем сочнее оно было, тем значительнее оно уменьшится при высушивании.
С миоматозным узлом так же. Большие узлы, как правило, уменьшаются хуже, и в основном из-за того, что в их структуре начинает превалировать содержание соединительной ткани, которая практически не поддается регрессии. Однако бывают и маленькие узлы, практически полностью состоящие из соединительной ткани (фибромиомы) – они также плохо уменьшаются в размерах, а сочные крупные регрессируют более чем на 80 % от своего первоначального размера.
В среднем после проведенного лечения миоматозный узел уменьшается на 40 %. При выборе метода лечения следует иметь это в виду. Так, нерационально медикаментозно уменьшать в размерах 8-сантиметровый узел, так как в результате он станет 5-сантиметровым, то есть останется клинически значимым, особенно если этот узел растет в сторону полости матки.
Медикаментозное лечение
Миому матки нельзя лечить дюфастоном. Прогестерон (дюфастон – его аналог) является основным фактором роста миомы матки, это доказано уже более 10 лет назад.
Несмотря на это, больным с миомой матки повсеместно продолжают назначать дюфастон.
Ниже будет сказано про препарат мифепристон (блокатор рецепторов прогестерона) – он уменьшает размеры миомы матки только за счет того, что не дает прогестерону осуществлять свой эффект на миому матки. То есть нет прогестерона – нет роста миомы. Задумайтесь, как можно назначать препарат, обладающий эффектом прогестерона, для лечения миомы матки, когда препарат, блокирующий только эффекты прогестерона, приводит к уменьшению размеров узлов.
Дюфастон категорически противопоказан для лечения миомы матки! Он выращивает миомы и если вам его назначили и вы начали его принимать, значит, очень скоро вы можете услышать фразу: «Лечение не помогло, узлы растут, надо отрезать, как бы чего плохого не случилось».