Неустойчивая пароксизмальная тахикардия без нарушений гемодинамики, признаков органического заболевания сердца и клинических проявлений не требует лечения. При устойчивой желудочковой тахикардии и наличии стабильной гемодинамики вводят новокаинамид или лидокаин. При резком ухудшении состояния производят электрическую дефибрилляцию и сердечно-легочную реанимацию. При наличии устойчивой желудочковой тахикардии и ишемической болезни сердца наиболее эффективны антиаритмические препараты 3-го класса: амиодарон и соталол.
При безуспешности консервативного лечения необходима имплантация портативного кардиовертера – дефибриллятора. Она также рекомендуется при наличии дилатационной кардиомиопатии, клапанных пороках сердца, полиморфной желудочковой тахикардии.
Трепетание предсердий
Это регулярные сокращения групп миофибрилл предсердий с частотой 250–350 в минуту. Трепетание предсердий наблюдается значительно реже, чем фибрилляция предсердий. Это нестабильное состояние, являющееся промежуточным между фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом. Трепетание предсердий также подразделяется на пароксизмальное и хроническое.
Причины возникновения трепетания предсердий те же, что и фибрилляции, – органические поражения сердца. Выделяют пароксизмальную форму трепетания предсердий различной продолжительности и постоянную форму длительностью более 2 недель.
...
При трепетании больные жалуются на появление сердцебиений, которые могут сопровождаться головокружением, общей слабостью, иногда приступами стенокардии (при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца).
При наличии органических патологий со стороны сердца трепетание предсердий может привести к выраженным гемодинамическим нарушениям: падению артериального давления, левожелудочковой недостаточности, усугублению течения хронической сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятно трепетание предсердий, возникшее на фоне острого инфаркта миокарда.
Частота пульса при его измерении колеблется от 120–180 до 200–300 ударов в минуту.
При трепетании предсердий на ЭКГ регистрируются волны f с частотой до 300 в минуту. При трепетании предсердий обычно наблюдается атриовентрикулярное проведение в соотношении 2: 1, что соответствует ритму желудочков в 150 ударов в минуту. При проведении 4: 1 и более имеется более высокая атриовентрикулярная блокада. При улучшении проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение соотношение желудочковых и предсердных сокращений может составлять 1: 1, что значительно ухудшает состояние пациентов: уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление вплоть до потери сознания и коллапса, появляются застой крови в малом круге кровообращения и левожелудочковая недостаточность.
Восстановление сердечного ритма проводят теми же методиками и лекарственными препаратами, что и фибрилляцию предсердий. При значительном ухудшении самочувствия выполняют электрическую дефибрилляцию.
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (или мерцательная аритмия) – это нерегулярные сокращения кардиомиоцитов предсердий с частотой от 400 до 700 в минуту, приводящие к отсутствию единого координированного сокращения миокарда предсердий.
По длительности приступа можно выделить две формы фибрилляции : пароксизмальную, или приступообразную, и хроническую, или постоянную (при продолжительности более 2 суток).
Причинами пароксизмальной фибрилляции предсердий могут быть следующие заболевания сердца: инфаркт миокарда, острый перикардит, острый миокардит, хирургические операции на сердце, а также прием алкоголя, электротравма, тромбоэмболия легочной артерии, острые заболевания легких, хирургические операции на органах грудной клетки, пневмония, феохромоцитома, интоксикация углекислым или угарным газом, острый психоэмоциональный или физический стресс.
Причинами хронической фибрилляции предсердий могут служить митральные пороки сердца (митральный стеноз и митральная недостаточность), ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия (когда происходит гипертрофия, т. е. значительное увеличение размеров, левого желудочка), кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивные), врожденные пороки сердца, чаще всего дефект межпредсердной перегородки, констриктивный перикардит, пролапс митрального клапана без регургитации, кальцификация митрального фиброзного кольца, а также тиреотоксикоз, алкоголизм, симпатический и парасимпатический дисбаланс. Возникновение фибрилляции наблюдается также на следующий день после употребления алкоголя в больших дозах.
При фибрилляции предсердий больных обычно беспокоят одышка, сердцебиение, боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обморочные состояния. У некоторых больных могут возникать и нарастать признаки сердечной недостаточности, а также тромбоэмболические осложнения.
Для ЭКГ-картины фибрилляции предсердий характерны следующие признаки: отсутствие зубца Р перед каждым желудочковым комплексом (зубец Р возникает при координированном сокращении миокарда предсердий, отсутствует при фибрилляции предсердий); наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности и имеющих частоту 400–700 в минуту; нерегулярность сердечного ритма (разные по продолжительности интервалы на ЭКГ между желудочковыми комплексами, частота желудочкового ритма зависит от скорости проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение).
При мерцании предсердий необходимо выполнение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с целью выявления эпизодов фибрилляции предсердий и связи их с определенными причинами.
При фибрилляции предсердий можно выделить следующие основные направления терапии : восстановление синусового ритма, профилактика повторных пароксизмов фибрилляции предсердий, контроль частоты сердечных сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Восстановление сердечного ритма проводят для того, чтобы максимально уменьшить или снять клинические признаки заболевания, улучшить гемодинамику, снизить риск тромбоэмболических осложнений.
...
Спонтанное, самостоятельное восстановление ритма возможно у 50 % больных.
Восстановление синусового ритма производится в следующих ситуациях: при нарушениях гемодинамики, недавно возникшей фибрилляции предсердий, отсутствии дилатации левого предсердия и сохранении сократительной способности миокарда.
Из лекарственных препаратов для восстановления сердечного ритма применяются антиаритмические лекарственные препараты 1-го А, С и 3-го классов. Эффективным лекарственным средством для восстановления сердечного ритма при фибрилляции предсердий является пропафенон – антиаритмический препарат 1-го С класса, однако он противопоказан при наличии ишемической болезни сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка или сердечной недостаточностью. В этом случае показан амиодарон.
Если продолжительность фибрилляции предсердий более 48 ч, рекомендуется назначение антикоагулянтов перорально за 3 недели с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, после чего проводится восстановление сердечного ритма с помощью кардиоверсии.
Кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (кроме неотложных ситуаций), синдроме слабости синусового узла.
Фибрилляция предсердий, как правило, возникает на фоне сердечной патологии органического характера, поэтому в течение первого месяца после восстановления ритма рецидив аритмии возникает у 20–80 % пациентов.
Для предупреждения возникновения приступов необходимо исключить употребление кофе, крепкого чая, алкоголя и курение. Для профилактики возникновения приступов целесообразно применять противоаритмические лекарственные препараты, например амиодарон.
При фибрилляции предсердий обязателен контроль частоты сердечных сокращений. При невозможности установления синусового ритма сердца проводят терапию, чтобы удержать ЧСС в пределах от 60 до 80 ударов в минуту в состоянии покоя и не более 120 ударов в минуту при физической нагрузке. Это достигается консервативными мероприятиями (применением антиаритмических лекарственных препаратов) или проведением оперативных вмешательств в случае неэффективности лекарственной терапии (разрушением атриовентрикулярного соединения или имплантацией электрокардиостимулятора).
Из лекарственных препаратов в этой ситуации применяются верапамил, дилтиазем, амиодарон. При наличии сопутствующей гипертонической болезни можно использовать клофелин. Хинидин противопоказан, так как вызывает ускоренное проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение.