4Б стадия – потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные поражения внутренних органов, повторный или рецидивирующий опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши, прогрессирующая общая слабость.
В течении этой стадии заболевания также можно выделить аналогичные фазы: прогрессирование (на фоне противоретровирусной терапии или при ее отсутствии) и ремиссию (спонтанную, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии и на фоне проводимой противоретровирусной терапии).
4В стадия – кахексия, генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
В течении этой стадии ВИЧ-инфекции фазы аналогичны двум предыдущим: прогрессирование (на фоне проведения или отсутствия противоретровирусной терапии) и ремиссия (спонтанная, после или на фоне противоретровирусной терапии).
Именно в IV стадии заболевания у больного развиваются тяжелые оппортунистические инфекции. Эти инфекции развиваются на фоне угнетенного иммунитета и вызываются условно-патогенной флорой. Они приобретают непреодолимую агрессивность с вовлечением в процесс различных тканей, органов и их систем.
...
В зависимости от преобладания клинических форм заболевания по рекомендации Всемирной организации здравоохранения выделяют 4 формы заболевания: легочную, неврологическую, желудочно-кишечную и лихорадочную.
Манифестные проявления СПИДа могут быть самыми разнообразными: в виде нейросифилиса, активно текущего туберкулеза, новообразований. Наиболее достоверным клиническим симптомом СПИДа является саркома Капоши. Как клиническая манифестация СПИДа она встречается примерно у 30 % больных в этой стадии ВИЧ. Чаще всего она наблюдается у гомосексуалистов и реципиентов крови, реже всего у детей. Предрасполагающая роль в возникновении саркомы Капоши как клинической формы СПИДа (висцеральной и дермальной) принадлежит мегаловирусам и вирусу Эпштейна – Барра. При саркоме Капоши висцерального типа преимущественно поражаются внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные покровы и слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локализуются в полости рта, особенно в твердом небе и области гениталий. Это сочные папулы вишневого цвета, с петехиями и телеангиоэктазиями на поверхности.
Со временем наружные проявления висцеральной формы заболевания могут стать генерализованными и распространиться по всей коже.
При дермальном типе саркомы Капоши первоначально поражаются кожные покровы и слизистые оболочки верхней части туловища, головы и шеи. Преимущественная локализация на стопах и голенях. Затем снаружи образуются массивные конгломераты, и в патологический процесс вовлекаются внутренние органы.
Таким образом, со временем разница между висцеральным и дермальным типами саркомы Капоши стирается. Предшествует и сопровождает саркому Капоши поражение лимфатических узлов. У больных имеют место лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, различные инфекционные заболевания. Саркому Капоши как проявление СПИДа с характерными симптомами (молодой возраст, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрое прогрессирование, агрессивное течение) в сочетании с поражением лимфатических узлов и внутренних органов в течение 1–2 лет можно отличить от иммуносупрессивной ее разновидности, которая часто развивается на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу различных тяжелых заболеваний и характеризуется медленным и менее агрессивным течением.
V стадия ВИЧ – терминальная . На этой стадии у больных вторичные заболевания приобретают необратимый характер. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. При изучении иммунного статуса концентрация СD4 Т-хелперов в периферической крови составляет ниже 0,05 Ч 109 г/л.
Течение ВИЧ-инфекции отличается своим многообразием. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до 15–20 лет, а иногда и больше.
У потребителей психоактивных веществ течение заболевания имеет некоторые особенности: грибковые и бактериальные заболевания кожи и слизистых оболочек, бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит могут развиваться у них на фоне нормального уровня СD4 клеток. Кроме того, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.
Диагностика и дифференциальная диагностика при ВИЧ-инфекции
Лабораторные методы диагностики заболевания . Выделяют следующие клинические признаки – индикаторы, при наличии которых можно заподозрить ВИЧ-инфекцию:
1) похудание на 10 % массы тела и более в течение последних нескольких месяцев без видимых причин;
2) стойкая и беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более;
3) беспричинная диарея в течение 1 месяца и более;
4) беспричинное увеличение более двух групп лимфатических узлов (исключая паховые) на протяжении более 2 месяцев;
5) постоянное и упорное ночное потоотделение;
6) быстрая утомляемость, заставляющая все больше времени проводить лежа.
Следует также подумать о наличии ВИЧ-инфекции при выявлении у больного пневмоцистной пневмонии, хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией – у детей моложе 13 лет, гистологически подтвержденной саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, бронхиального или легочного кандидоза, криптоспроридиоза кишечника, диссеминированного гистоплазмоза, криптококкового менингита и менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга, цитомегаловирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявление позволяет предполагать наличие ВИЧ-инфекции, но они могут развиваться и при других иммунодефицитных состояниях: на фоне лучевой терапии, длительного применения глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей постоянно расширяется.
По данным Всемирной организации здравоохранения, важнейшими манифестными проявлениями ВИЧ-инфекции являются:
1) генерализованная лимфоаденопатия;
2) кандидоз органов дыхания, желудочно-кишечного тракта;
3) генерализованные и рецидивирующие заболевания кожи и слизистых оболочек (с различными проявлениями и локализациями), вызванные бактериями, вирусами и простейшими;
4) саркома Капоши при отсутствии супрессивной терапии;
5) пневмонии, вызванные пневмоцистами, криптококками, кандидами;
6) комбинированные кожные и висцеральные поражения;
7) длительная лихорадка неясного генеза;
8) продолжительная диарея при неэффективной терапии;
9) прогрессирующее похудание;
10) прогрессирующее поражение центральной нервной системы.
Для разнообразных, нередко сочетающихся манифестных симптомов СПИДа характерны упорное течение, прогрессирующее ухудшение состояния, короткие ремиссии и частые рецидивы, отсутствие эффективности от проводимых лечебных мероприятий. На все это необходимо обращать пристальное внимание.
Выделение вируса, его культивирование в практической медицине не применяют.
В практическом здравоохранении наиболее широко распространены методы выявления антител с помощью иммуноферментного анализа, иммуноблотинга, иммунофлюоресценции, радиоиммунопреципитации и агглютинации.
Первоначально антитела к ВИЧ выявляются методом иммуноферментного анализа . Этот метод отличается технической простотой и достаточной доступностью реактивов, возможностью полностью автоматизировать процесс, однако при данной методике возможны ложноположительные результаты.
При положительном результате иммуноферментного анализа сыворотку крови больного исследуют на антитела к ВИЧ при помощи метода иммуноблотинга. Иммуноблотинг позволяет обнаружить специфические антитела к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции являются антитела к антигенам ВИЧ с молекулярной массой 41 000, 120 000 и 160 000. При их обнаружении ставится окончательный диагноз.
Метод иммунофлюоресценции основан на использовании в качестве антигенов различных клеточных линий, инфицированных ВИЧ.