И поскольку мне не удалось получить эту информацию, я подверг его жизнь потенциальной опасности.
Но оказалось, что я не ошибся. Когда пациент очнулся после операции, он подтвердил, что редко употребляет алкоголь, если вообще употребляет. По моему опыту, пациенты, столкнувшиеся с операцией по поводу рака, редко лгали о выпивке или о чем-либо еще, особенно если признание означало получение валиума или, еще лучше, пары бутылок пива с больничным ужином. Но у него определенно была печень алкоголика, что показалось всем странным.
Это происходило много раз за время моей ординатуры. И каждый раз мы недоумевали. Мы не знали, что являемся свидетелями начала или, возможно, расцвета тихой эпидемии.
-
Пятьюдесятью годами ранее хирург из Топики, штат Канзас, по имени Сэмюэл Зельман столкнулся с похожей ситуацией: он оперировал пациента, которого знал лично, поскольку тот был санитаром в больнице, где он работал. Он точно знал, что этот человек не употребляет алкоголь, и поэтому был удивлен, обнаружив, что его печень забита жиром, как и у моего пациента, спустя десятилетия.
Этот человек действительно пил много кока-колы. Зельман знал, что он потребляет ошеломляющее количество газировки - до двадцати бутылок (или больше) за один день. Это были старые, меньшие по размеру бутылки кока-колы, а не те, что сейчас, но все равно, по подсчетам Зельмана, его пациент потреблял дополнительно 1600 калорий в день к своим и без того обильным порциям. Среди своих коллег, отметил Зельман, он "отличался аппетитом".
Проявив любопытство, Зельман набрал для клинического исследования девятнадцать других людей, страдающих ожирением, но не страдающих алкоголизмом. Он проверил их кровь и мочу и провел биопсию печени - серьезную процедуру, выполняемую серьезной иглой. У всех испытуемых были обнаружены те или иные признаки нарушения функции печени, до жути похожие на хорошо известные стадии поражения печени, наблюдаемые у алкоголиков.
Этот синдром часто замечали, но мало понимали. Обычно его приписывали алкоголизму или гепатиту. Когда в 1970-х и 1980-х годах он стал наблюдаться у подростков, обеспокоенные врачи заговорили о скрытой эпидемии подросткового пьянства. Но алкоголь оказался не виноват. В 1980 году группа специалистов из клиники Майо назвала эту "доселе безымянную болезнь" неалкогольным стеатогепатитом, или НАСГ. С тех пор это заболевание превратилось в глобальную чуму. Более чем у каждого четвертого жителя планеты в той или иной степени присутствует НАСГ или его предшественник, известный как неалкогольная жировая болезнь печени, или НАЖБП, что мы и наблюдали у нашего пациента в тот день в операционной.
NAFLD сильно коррелирует как с ожирением, так и с гиперлипидемией (избытком холестерина), но при этом часто остается незамеченным, особенно на ранних стадиях. Большинство пациентов не подозревают о наличии у них этого заболевания, как и их врачи, поскольку у НАЖБП и НАСГ нет явных симптомов. Первые признаки обычно проявляются только в анализе крови на печеночный фермент аланин-аминотрансферазу (сокращенно АЛТ). Повышение уровня АЛТ часто является первым признаком того, что с печенью что-то не так, хотя это может быть и симптомом чего-то другого, например, недавней вирусной инфекции или реакции на лекарство. Но есть множество людей, чьи врачи даже не подозревают, что они находятся на ранних стадиях этого заболевания, потому что их уровень АЛТ по-прежнему "в норме".
Следующий вопрос: Что такое норма? По данным Labcorp, ведущей компании по проведению анализов, допустимый диапазон для АЛТ составляет менее 33 МЕ/л для женщин и менее 45 МЕ/л для мужчин (хотя в разных лабораториях этот диапазон может отличаться). Но "нормальный" - это не то же самое, что "здоровый". Референсные диапазоны для этих тестов основаны на текущих перцентилях, но по мере того, как население в целом становится менее здоровым, средние показатели могут отклоняться от оптимальных уровней. Это похоже на то, что произошло с весом. В конце 1970-х годов средний американский взрослый мужчина весил 173 фунта. Сейчас средний американский мужчина весит почти 200 фунтов. В 1970-х годах мужчина весом 200 фунтов считался очень тучным, сегодня же он просто средний. Таким образом, вы видите, что в XXI веке "средний" вес не обязательно является оптимальным.
Что касается уровня АЛТ в печени, то Американский колледж гастроэнтерологии недавно пересмотрел свои рекомендации и рекомендует проводить клиническое обследование на предмет заболевания печени у мужчин с уровнем АЛТ выше 33 и у женщин с уровнем АЛТ выше 25 - значительно ниже нынешних "нормальных" значений. Но даже это может оказаться недостаточно низким: в исследовании 2002 года, в котором исключались люди, уже имеющие жировую болезнь печени, верхняя граница нормы для мужчин составляла 30, а для женщин - 19. Так что даже если ваши печеночные пробы находятся в пределах нормы, это не означает, что ваша печень действительно здорова.
NAFLD и NASH - это, по сути, две стадии одного и того же заболевания. NAFLD - это первая стадия, вызванная тем, что (вкратце) в печень поступает или вырабатывается больше жира, чем выходит из нее. Следующий шаг по метаболической лестнице - NASH, который представляет собой NAFLD плюс воспаление, похожее на гепатит, но без вирусной инфекции. Это воспаление приводит к образованию рубцов в печени, но, опять же, очевидных симптомов нет. Это может показаться пугающим, но еще не все потеряно. И НАЖБП, и НАСГ все еще обратимы. Если вы сможете каким-то образом удалить жир из печени (чаще всего с помощью снижения веса), воспаление пройдет, и функция печени вернется к норме. Печень - очень живучий орган, почти чудодейственный. Возможно, это самый регенеративный орган в человеческом теле. Когда здоровый человек отдает часть своей печени, и донор, и реципиент получают почти полноразмерную, полностью функционирующую печень примерно через восемь недель после операции, причем большая часть этого роста происходит всего за первые две недели.
Другими словами, печень может восстановиться после довольно обширного повреждения, вплоть до частичного удаления. Но если не сдерживать или не обратить вспять NASH, повреждение и рубцевание могут перерасти в цирроз. Это происходит примерно у 11 процентов пациентов с НАСГ и, очевидно, гораздо серьезнее. Теперь он начинает влиять на клеточную архитектуру органа, что значительно усложняет процесс. Пациент с циррозом, скорее всего, умрет от различных осложнений, вызванных разрушением печени, если ему не будет проведена трансплантация печени. В 2001 году, когда мы делали операцию человеку с жирной печенью, на долю НАСГ официально приходилось чуть более 1 процента трансплантаций печени в США; к 2025 году НАСГ с циррозом, как ожидается, станет ведущим показанием для трансплантации печени.
Как бы ни был разрушителен цирроз печени, это не единственная конечная точка,