терапевтический аспект. Раннее выявление биполярного характера расстройства позволяет уменьшить промежуток времени до применения адекватного терапевтического воздействия, о чем уже говорилось в главе 5. Еще одним положительным моментом повышения диагностической чувствительности может стать оптимизация подходов к терапии резистентных депрессий, с которыми мы часто сталкиваемся в рамках биполярного аффективного расстройства. В этой связи необходимо учитывать, что большая часть проводимых за последние два десятилетия исследований новых препаратов была посвящена терапии биполярного расстройства I типа либо рекуррентных депрессий, тогда как в последнюю диагностическую рубрику могли включаться и некоторые «биполярные» пациенты, которые, в соответствии с современными взглядами, относятся к одноименному спектру расстройств. Таким образом, более широкое понимание маниакально-депрессивной болезни за пределами категории биполярного аффективного расстройства I типа позволит нам разработать наиболее оптимальные стандарты терапии данных состояний.
Таблица 3. Польская версия шкалы HCL-32
Глава 7
Что происходит в мозге?
A nigdy nie zabłądzi
Kto tak umysł narządzi
Jakoby umiał szczęście i nieszczęście znosić
Temu mężnie wytrzymać, w owym się nie wznosić.
[Лишь тот никогда не собьется с пути,
Кто разум научит свой перенести
И взлета часы и падений
Стоически и без волнений.]
Ян Кочановский. «Песнь 9».[136]
За понятием «настроение» стоит функциональная система (модуль) человеческой психики, благодаря которой строки поэта Кочановского верны. Этот модуль приобретал свои очертания в ходе эволюции. Его существование позволяет нам действовать соразмерно внешней обстановке. За его функции несут ответственность определенные нейрональные системы головного мозга. А внутри этих систем, в тех местах, где нервные клетки соприкасаются друг с другом (в синапсах), происходит высвобождение специфических нейромедиаторов. Настроение можно определить как склонность или предрасположение к проявлению тех или иных эмоциональных состояний в диапазоне от безбрежного счастья до глубокой депрессии.
Даже в «норме» настроение в течение дня может меняться, отражая наши реакции на текущие или длительно существующие ситуации. Степень этих колебаний и чувствительность регулирующей настроение системы к внешним стимулам у разных людей может сильно варьировать. В значительной мере данные различия опосредованы генетическим аппаратом. У одних людей имеется предрасположенность к существенным перепадам настроения или даже к его внезапным высокоамплитудным изменениям, которые не всегда можно непосредственно связать с какими-либо ситуациями. Другие склонны реагировать чрезмерными по продолжительности и выраженности изменениями настроения в ответ на некоторые ситуации (особенно ассоциирующиеся с психологическим стрессом). Изменения настроения (в сторону как повышения, так и снижения) влекут за собой изменения поведения, которые, таким образом, представляют собой наиболее яркие и очевидные симптомы маниакально-депрессивной болезни. В последних американских классификациях психических расстройств используется термин «аффективные расстройства» (соответствуют маниакально-депрессивному психозу [manisch-depressives Irresein] Крепелина), который приравнивается к термину «расстройства настроения».
Изучение механизмов действия новых психотропных препаратов, предпринятое во второй половине XX века, показало, что основной задачей этих веществ является изменение процессов химической передачи информации в синапсах, то есть в местах соприкосновения двух нервных клеток (нейронов). Химические вещества, отвечающие за передачу нервного сигнала в этих структурах, называются нейромедиаторами (нейротрансмиттерами). Они содержатся в везикулах (пузырьках) пресинаптического нервного окончания. При этом количество нейромедиатора, способного выделиться в синаптическую щель, зависит от активности ферментативного аппарата пресинаптического нейрона. При возбуждении последнего нейромедиаторы высвобождаются в синаптическую щель. В дальнейшем молекулы нейромедиатора могут связаться с расположенными на клеточных мембранах специфическими белками, называющимися рецепторами. Частично молекулы нейротрансмиттера разрушаются специальными ферментами, а частично – вновь поступают в пресинаптический нейрон в процессе их обратного захвата, осуществляемого специальным транспортным белком. Связывание нейромедиатора с рецептором активирует внутриклеточные процессы передачи сигнала в постсинаптическом нейроне (рисунок 1).
Большая часть из использующихся на сегодняшний день для лечения психических расстройств препаратов влияет на активность нервных систем и путей, в которых в роли нейромедиаторов выступают дофамин, норадреналин и серотонин. Психотропные препараты по большей части оказывают свое действие через увеличение или снижение высвобождения нейромедиаторов либо влияют на способность последних связываться с рецепторами. Кроме того, лекарственные средства способны модифицировать процессы обратного захвата или изменять активность метаболизирующих нейромедиаторы ферментов. Понимание механизмов действия психотропных препаратов позволило сформулировать нейромедиаторную гипотезу патогенеза эмоциональных расстройств.
Первой же биологической теорией меланхолии, связавшей, кроме того, предрасположенность к депрессиям с особенностями темперамента, являлась гипотеза об избытке черной желчи. Последователи Гиппократа видели определенную взаимосвязь между нарушениями соотношения соков организма (в том числе черной желчи) с функциями мозга. Они полагали, например, что симптомы, которые бы мы сегодня назвали маниакальными, происходят из повышения активности и температуры гипотетического вещества – черной желчи (меланхолия). В дальнейшем, однако, на протяжении многих веков, несмотря на прогресс науки, не осуществлялось попыток определить химическую природу этого или других гипотетических веществ, вызывавших, как предполагалось, психические расстройства.
Рис. 1. Схематическое изображение работы нервного синапса: синтез и высвобождение нейромедиатора из пресинаптического нейрона, взаимодействие нейротрансмиттера с рецептором на постсинаптическом нейроне, активация внутриклеточных процессов передачи сигналов. Избытки нейромедиатора удаляются из синаптической щели в пресинаптический нейрон при помощи белка-транспортера.
В XX веке гипотезу о том, что некоторые химические вещества отвечают за наш характер, сформулировал американский психиатр Роберт Клонинджер. Согласно его теории, приобретшей известность в 1980-х годах, активность трех нейромедиаторов соответствует выраженности трех граней (дименсий) характера, определяющих фундаментальные особенности индивидуального стиля ответа на внешние стимулы. Клонинджер считал, что такими фундаментальными чертами темперамента являются поиск новизны, зависимость от вознаграждения и избегание вредностей. Как предполагалось, они регулируются тремя нейромедиаторами: дофамином, норадреналином и серотонином, соответственно.[52]
С 1960-х годов нейромедиаторная теория, в том числе теория об изменении синаптической передачи в головном мозге, определяла наше понимание и механизмов действия психотропных препаратов, и патогенеза психических расстройств. В отношении аффективных расстройств нейромедиаторная теория подразделяется на две большие группы: теорию униполярных и биполярных нарушений. Теории униполярных нарушений призваны объяснить патогенез депрессии, в то время как теории биполярных расстройств описывают возникновение как депрессивных, так и маниакальных эпизодов. Первой попыткой объяснить возникновение биполярных расстройств с позиций нейромедиаторных нарушений являлась катехоламиновая гипотеза патогенеза эмоциональных расстройств, сформулированная в 1965 году американским психиатром Джозефом Шилдкротом (1934–2006).[245] Шилдкрот предполагал, что во время маниакальной фазы в головном мозге отмечается избыток катехоламинов, в то время как при депрессиях – истощение их запасов. Катехоламины представляют собой вещества, которые синтезируются из аминокислоты тирозин. Начальным шагом данного процесса управляет фермент тирозин-гидроксилаза. Первым нейромедиатором, образующимся на этом пути, является дофамин, который, в